Механички синдром жутице

Када су сви симптоми тамо, онда дијагнози немају ништа да стављају, већ је вриједно.

То је тајна доброг хирурга за дијагностицирање непотпуних симптома.

Н.И. Гуревич (1871-1962)

Жутица је синдром који карактерише жутишно бојење коже, слузокоже и склера, узроковано повећаном акумулацијом билирубина у крвном серуму, као иу другим флуидима и ткивима тела. Механичка жутица је компликација патолошких процеса који нарушавају проток жучи на различитим нивоима жучних канала. Проблем дијагностиковања и лечења болести који узрокују опструктивну жутицу је од великог интересовања и хирурга и доктора свих других специјалности. Ово је због чињенице да фреквенција болести које укључују жутице уопште и посебно механичко, не смањује. Незадовољавајући резултати лечења болесника са жутицом су због чињенице да практичари не познају клиничке симптоме, значајно повећавају дијагностичке способности у савременој медицини, погрешан избор дијагностичког програма или погрешно тумачење резултата.

Све врсте жутице су подељене на механичку, паренхималну и хемолитичку. Синдром механичке жутице један је од главних знакова опструкције екстрахепатичних жучних канала различитих етиологија. Ово може укључивати тумори (рак панкреаса, Ватер ниппле канцера холедохуса или дванаестопалачно црево, тумор Клаккина метастазе хепатодуоденал лигамента), холелитијазе (холедохолитијазе, Боуверет синдрома и Мириззи, постцхолецистецтомицал синдром), ретке болести - Ограничења из жучних путева, склерозирање холангитис, индуративни капитарни панкреатитис, папилитис, стеноза Ватерињске брадавице или јатрогене повреде обичног жучног канала, опистхорхијаза или асцоридиаза итд.

Диференцијални дијагностички критеријуми за жутицу приказани су у Табели. 6

Табела 6. Диференцијални дијагностички критеријуми за жутицу

Крај стола. 6

СИНДРОМ МЕХАНИЧКОГ ЈАУНДАНА У ХРОНИЧНИМ НОН-ТУМОРСКИМ И ПАРАЗИТИЧНИМ БОЛЕСТИМА ХЕПАТОДОДУОДЕНАЛНЕ ЗОНЕ

Након проведбе класе на ову тему, студент треба да зна: - главне симптоме синдрома опструктивне жутице код хроничних не-туморских и паразитарних обољења хепатодуоденалне зоне, откривених приликом испитивања, прегледа и испитивања података лабораторијског и инструменталног прегледа;

- диференцијални дијагностички знаци опструктивне жутице;

- индикације и контраиндикације за планирану и хитну хирургију;

- принципи управљања пацијентом у преоперативном и постоперативном периоду;

- опције за хируршке интервенције, главне фазе операција и одређивање оптималног начина интервенције за одређеног пацијента.

Након одржавања класе на ову тему, студент треба да буде у стању да:

- формулисати прелиминарну дијагнозу, план лабораторијских и инструменталних метода истраживања, процијенити резултате анализа на основу различитих клиничких манифестација ових болести;

- одредити индикације и контраиндикације за хируршку интервенцију у опструктивном синдрому жутице код пацијената са хроничним не-неопластичним и паразитским обољењима хепатодуоденалне зоне;

- развити план рада и могуће опције за то;

- доделити преоперативну припрему пацијенту у зависности од тежине и преваленције болести, као и од количине планиране хируршке интервенције;

- формулисати и оправдати клиничку дијагнозу у складу са ИЦД-10;

- проценити ефикасност хируршког лечења;

- развити скуп мера за примарну и секундарну превенцију болести и њихове компликације;

- проценити способност пацијента да ради, прогнозу за живот;

- Формулисати дијагнозу пацијента из пражњења узимајући у обзир податке хистолошких студија.

Након проведбе лекције о овој теми, студент треба да поседује:

- методе вођења медицинске рачуноводствене и извештавајуће документације у здравственим установама;

- процјене стања здравља становништва разних старосних и социјалних група;

- методе општег клиничког испитивања пацијената с синдромом опструктивне жутице код хроничних не-неопластичних и паразитарних обољења хепатодуоденалне зоне;

- тумачење резултата лабораторијских, инструменталних метода дијагнозе код пацијената са синдромом опструктивне жутице у ЈЦБ;

- алгоритам за давање прелиминарне дијагнозе код пацијената са синдромом опструктивне жутице код хроничних не-туморских и паразитарних обољења хепатодуоденалне зоне;

- алгоритам за израду свеобухватне клиничке дијагнозе код пацијената са опструктивном жутицом код хроничних не-неопластичних и паразитарних обољења хепатодуоденалне зоне;

- алгоритам за обављање главних медицинских дијагностичких и терапеутских мера за пружање прве медицинске помоћи становништву у хитним и животно угроженим условима.

Однос дисциплине са циљевима предавања других дисциплина, ове и претходно проучаване теме представљени су на дијаграмима 27, 28.

Механичка жутица (МФ) - бојење у жутој боји коже, склеру и мукозним мембранама због хипербилирубинемије због опструкције жучних канала. Синоними - опструктивни, субхепатични, конгестивни, компресија. Развој дојке знатно погоршава стање пацијента и компликује третман основне болести.

Основа дојке је механичка опструкција тока жучи из јетре у дуоденум због блокаде, компресије или стриктуре билијарног тракта. Механизам опструктивне жутице је кршење излучивања директног (коњугованог) билирубина у дигестивном тракту. Као резултат развоја опструкције жучних канала, билирубинг глукуронид се враћа у крв.

Учесталост холелитијазе код холелитијазе (ИЦД) достиже 30-35%, око 20% пацијената има "тиху" камену заједничког јетре или заједничких жучних канала. Најчешће, камен је локализован у терминалном делу заједничког жучног канала, у подручју велике дуоденалне папиле. Пуна оптерећења заједничког жучног канала доводи до брзог развоја дојке.

Клиничке манифестације дојке узроковане су узроком - главном болешћу која је изазвала опструкцију жучних канала, међутим, постоје и општи знаци који указују на присуство механизама

Шема 27. Однос дисциплине са циљевима учења других дисциплина

Шема 28. Однос циљева учења ових и претходно проучаваних тема

Природа жутице. У МФ-у, постоји изразито бојење коже и мукозних мембрана, кожа постаје жућкасто-зелена. Уз продужено постојање опструктивне жутице, кожа постаје црно-бронзана. Готово увек, пацијенти примећују интензиван свраб. Приликом прегледа, примећује се гребање.

За рак дојке код ЈЦБ-а карактерише присуство напада ћелијског колика, који претходи развоју жутице. Често се примећује прелазна грозница до 39 ° Ц и запањујући мраз. За блокаду каменом карактерише повећана жутица након болног напада. Жутица се развија већ после 24-28 сати од појаве болова или огромних мрзлица, што је од велике диференцијалне дијагностичке вредности. Комплетна блокада камењем је ријетка, па је за МФ у ЈЦБ-у, таласасто тијело жутице карактеристично у периодима повећања и слабљења мрља коже, јачању и смањењу интензитета мрљања у урину и промјене боје. Напади билијарне колике могу се понављати у природи.

У анализи крви је забележено повећање ЕСР, леукоцитоза са смицањем формуле крви лево, хипербилирубинемија услед директног (коњугованог) билирубина. Тежина хипербилирубинемије не достиже високе нивое (не више од 10 мг%).

Важно у диференцијалној дијагностичкој анализи жутице је проучавање урина и фекалија: стиче се урин

микроскопски преглед означава билирубинурију (за разлику од хемолитичке жутице), одсуство повећања уробилиногена у урину (за разлику од паренхималне жутице). Фекалне масе постају безбојне, ацхолицхни; њихова студија показује одсуство стерцобилина. Тежина ових знакова је такође таласаста.

Са дуоденалном интубацијом, често је могуће добити малу количину жучи; у њему се откривају микроскопски, леукоцити, холестерол и билирубински кристали. Код радиографије на стадијуму жутице важно је само директно откривање жучних каменца.

Најтраженија ултразвучна, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЕРПХГ), перкутана трансхепатична холангиографија (ХХЦГ). Додатне информације се могу добити скенирање јетре радиоактивним златом или технецијумом, ангиографијом јетре, ЦТ.

Дуготрајни МФ доводи до развоја озбиљних компликација: акутни хепаторенални поремећај, холемично крварење, акутна кардиоваскуларна инсуфицијенција, енцефалопатија, билијарна цироза.

МФ је апсолутна индикација за операцију. Чекање је веома опасно, јер је озбиљност стања пацијената са опструктивном жутицом одређена трајањем жутице, поремећеном функцијом бубрега и јетром, као и кардиоваскуларним системом, присуством истовремених инфекција у билијарном тракту, тежином метаболичких поремећаја. За гнојни холангитис назначена је хитна операција.

Преоперативни препарат укључује: 1) интензивну терапију детоксикације, корекцију кршења равнотеже воде и електролита, антибиотске терапије; 2) декомпресија билијарног тракта.

Хируршко лечење може бити радикално и палијативно. У тешким пацијентима са дуготрајним МФ се изводи преоперативна декомпресија жучних канала - лапароскопска холецистостомија, перкутана трансхепатична холангиостомија (ЦЦХД), ендоскопска транспапиларна дренажа заједничког жучног канала.

Избор методе декомпресије билијарног тракта одређује ниво њихове опструкције. Преоперативна декомпресија жучних канала

довести до пацијената са акутним калкулозним холециститисом, компликованим развојем дојке и холангитиса. Након елиминације холестаза и упале, пацијент пролази кроз радикалну операцију.

Брзи приступ треба да обезбеди минималну трауму, оптималан преглед билијарног тракта и могућност манипулације околним органима. Ови захтеви су испуњени од стране средњег Лапаротоми сабљаст и испод пупка 5-6 цм. Цхолелитхиасис компликује холедохолитијазе, холедохолитотомииа може представљати значајан изазов, јер је веома холецистектомија. Опције за комплетирање операције су:

- спољашње дренаже жучних канала.

Најприхватљивије је наметање анастомозе на путу-инвалида интестиналне петље: реконструктивна операција на жучним каналима; кроз (замјењиву) трансхепатичну дренажу; Волцкер дренажа. Завршити операцију само у потпуном одсуству цурења жучи и крви.

Овај одељак ће се бавити питањима не-неопластичних обољења панкреаса (ПЈ), што доводи до развоја рака дојке. Са клиничке тачке гледишта, најчешће се користи класификација Марсеилск-Роман, према којој се разликује:

- хронични калцифични панкреатитис;

- хронични опструктивни панкреатитис;

- хронични фибро-индуктивни панкреатитис;

- хроничне цисте и псеудоцисте панкреаса.

Људи који болују од рака дојке треба приписати групи пацијената са акутним хируршким обољењима. Тренутно већина страних и домаћих аутора сматра оптималним третманом пацијената са раком дојке у две фазе. У првој фази се врши привремена спољна или унутрашња декомпресија билијарног тракта коришћењем различитих метода излучивања жучи, ау другој фази, након ликвидације дојке, планирана операција покушава да елиминише узрок рака дојке. Таква тактика лечења омогућава смањење броја постоперативних компликација и смањење укупне смртности.

Међутим, приликом развоја метода уклањања жучи код пацијената са раком дојке јављају се бројни проблеми и контроверзна питања. Тешко

Компликације дојке су холангитис и отказивање јетре (ПН). Водећи фактор у патогенези холангитиса је холестаза са накнадним додатком инфекције.

Недавно, за декомпресија билијарног тракта користећи минимално инвазивни ендоскопски или перкутане трансхепатиц методе зхелцхеотведенииа под контролом рендгена, ултразвука, компјутеризована томографија (ЦТ) или лапароскоп.

Главна питања у лечењу рака дојке су временски распоред и врсте декомпресивних интервенција, методе превенције и лечења постоперативног ПН. Осим тога, није постојала процена ефикасности, предности и мане различитих "затворених" и "отворених" метода декомпресије билијарног тракта у МФ-у. Стога, проблем избора инструменталне преоперативне декомпресије жучних канала у грудном и гнојном холангитису остаје тема дискусије.

Главни циљ хируршке интервенције за рак дојке је декомпресија билијарног тракта, елиминација опструкције, елиминација жутице и спречавање почетка или прогресије ПН. Тренутно је арсенал метаболизма за рак дојке прилично велик и обухвата:

- ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЕРПХГ) са ендоскопском папилосфинктеротомијом

- перкутана трансхепатична холангиографија (ЦПХГ) са перкутаном трансхепатичном холангиостомијом (ЦПХЦ);

- холецистостомија контролисана ултразвуком, ЦТ скенирањем или лапароскопом;

- разне врсте артропластике жучних канала;

- разне интраоперативне методе декомпресије жучних канала.

МФ може бити бенигна (примећена код 45-55% пацијената) и малигна генеза. Међу доброћудног дојке генезе холедохолитијазе најчешћих, у другим случајевима то је стрицтуре ожиљак екстрахепатичном жучног тракта, панкреатитис, паразитска обољења хепатодуоденал зоне (ГДЗ) дивертикулума и бенигни тумори папиларних (ОБД). Туморна природа болести је због рака главе панкреаса, МДП-а, жучне кесе, хепатицохолодехуса, врата јетре и метастаза канцера на другој локацији у јетри.

Акумулирано искуство лечења пацијената са раком дојке омогућило нам је да развијемо и применимо нови алгоритам за дијагнозу и лечење ове категорије пацијената. Поред стандардних клиничких и лабораторијских истраживања, алгоритам за дијагностиковање рака дојке укључује ултразвук, ЕГДС, ЕРПХГ, ЦТ, ХЦХЦГ и лапароскопију. Свака студија, ако је потребно, може се трансформисати из дијагностичке процедуре у терапијску интервенцију. Када смо развили алгоритам, изашли смо из чињенице да МФ треба што пре елиминисати од појаве болести због ризика од развоја холангитиса и ПН-а. Истовремено, процес дијагнозе МФ-а не би требало да одлаже почетак третмана. Препоручљиво је дијагностиковати и лечити МФ у исто време, иако је лечење често испред диференцијалне дијагнозе узрока и нивоа обструкције жучног тракта.

Лечење болесника са раком дојке требало би да буде сложено. Конзервативне мере поред нормализације хомеостазе и инфузионе терапије укључују:

- уклањање токсичних супстанци из тела. Ово се постиже применом присилне диурезе, као и увођењем хемодеза и сличних лекова;

- увођење пластичних супстанци неопходних за репаративне процесе хепатичног паренхима. Требало би имати на уму двије главне тачке: прво, ради елиминације билијарне хипертензије, пластичне супстанце слабе апсорбују хепатоцити и у малим количинама. Друго, преоптерећење тела пацијента ради обнављања нормалног одлива жучи намеће повећане захтеве за хепатоците и, као резултат тога, може проузроковати разбијање процеса адаптације и погоршати функцију јетре. У том смислу, пластичне супстанце треба примењивати у дозама на нивоу минималног терапеутског (ако холецистотил или холангиостомија раније није спроведен) и за не превише дугачке курсеве (до 7-10 дана). Ова група лекова укључује натријум нуклеинат и друге пуринске и пиридинске базе: метацин, пентоксил, калијум оротат итд.;

- побољшање метаболизма у хепатоцитима. У том циљу препоручљиво је увести АТП, коензим А, комплекс витамина групе Б, аскорбинску киселину, мекидол итд. Да би се нормализовао смањени ниво фактора коагулације крви, протромбин комплекс, потребно је увести викасол;

- употреба анаболичких хормона. Дозе лекова не би требало да буду велике да не би пореметили компензаторне процесе у хепатоцитима. Треба упозорити на употребу хипербаричне оксигенације, која је ефикасна тек после елиминације билијарне хипертензије. Да би се побољшало снабдевање крви у јетри паренхима, увођење лекова који побољшавају микроциркулацију (реополиглуцин, итд.) Је обавезан;

- контрола инфекције. Увођење антибактеријских лекова код пацијената са дуготрајним раком дојке и последично смањеним имунитетом треба комбиновати са курсом стимулативне терапије с продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Све постојеће минимално инвазивне методе декомпресије билијарног система могу се поделити у две групе: ендоскопске (без угрожавања интегритета коже) и перкутане. Прва група укључује ЕРЦП са ЕПСТ, насобилно одводњавање и различите опције за ендопростетику билијарног тракта. ЕРПХ са ЕПСТ-ом већ дуги низ година остаје главни метод ендоскопског третмана холедохолитиса. Овај метод омогућава у 85-90% случајева уклањање камења из заједничког жучног канала и враћање жучног тока. ЕРПХГ пружа могућност не само да супротставља канале, већ и да визуелно процијени стање МДП-а, као и периампуларног региона. Са ове тачке гледишта, могућности ЕРПХГ-а су, наравно, шире у поређењу са другим методама истраживања билијарног тракта. У присуству великих фиксираних камења дуж главних жучних канала, не треба се прибегавати ретроградном контрастирању, ограничавајући се на ултразвук или ЦТ скенирање. Ретроградни контраст у овом случају доводи до погоршања стања пацијента због повећања хипертензије у интрахепатичким каналима, инфекције и тешкоће у евакуацији контрастног средства и жучи. У таквој ситуацији је приказана перкутана трансхепатична декомпресија билијарног тракта. Ако је величина камена већа од пречника формираног уста уобичајеног жучног канала, прибегавају интрацутном уништењу камена помоћу ретроградне механичке литотрипсије. Ова техника, према многим иностраним ауторима, може се препознати као високо ефикасна. Понекад ЕРПХГ са апстинацијом није доступан након ресекције стомака Биллротх-ИИ због присуства великих дивертикула и непремостивих препрека у ушима заједничког жучног канала.

Потреба за привремено ендопротезу хепатицоцхоледоцхус и назобилиарном одводњавање изазване присуством код пацијената тешка жутица и холангитис у условима где канализација хепатицоцхоледоцхус био непотпун и одлив је коначно обновљена. Назобилиарное дренажа у овим случајевима, поред зхелцхеотведенииа може опрати билијарног тракта са решењима антибиотика, што доприноси брзом елиминацију холангитиса и омогућава да обављају рендгенска контрастна студије за праћење испуштања уништених камених фрагмената и каменчића.

Транспапиларна ендопростетика хепатицоцхоледоцхуса се врши углавном на туморима панкреатобилијарне зоне, стриктура. У ту сврху се користе стандардне ендопротезе фирми Олимпус (Јапан) и Виллсон-Цоок (САД), чији су оперативни услови 4-5 месеци. Пре ендопростетике, ЕПСТ се изводи како би се спречио акутни панкреатитис, који се може јавити током затварања краја отвора панкреасног канала ендопротезе.

Друга група минимално инвазивних метода декомпресије билијарног тракта укључује хЦГХ са ЦЦХС, перкутана трансхепатична холецистостомија под ултразвуком, ЦТ или лапароскопом. Упркос побољшању ултразвучне дијагностике и ЦТ, објективне информације о патологији жучних канала, довољне за доношење одлуке о методи декомпресије, могу се добити само директним контрастом билијарног тракта. Методе перкутане трансхепатичне ендотелијарне интервенције постале су широко распрострањене. Могу се применити без обзира на ниво и обим опструкције билијарног тракта. Компликације и смртност у њима се крећу од 3 до 10%. У почетној фази, ЦХЦХГ је изведен ради диференцијалне дијагнозе МФ-а, одређивања нивоа блата жучних канала и одлучивања о томе да ли се може спровести спољашња дренажа. Сматрамо да су апсолутне контраиндикације за нетолеранцију ЦхЦХХГ контрастним агенсима и израженим поремећајима система коагулације крви.

Увођењем ултразвука, ЦТ у клиничку праксу, потреба за извођењем хЦГХ је смањена. Тренутно вршимо хЦГХ код пацијената са малом дилатацијом жучних канала, као иу случајевима сумње на бенигну ћелијску стриктуру

каналима и вентилом камена дисталног хепатицохолодохуса код пацијената који не могу обављати ЕРПХГ.

Последњих година уведба перкутане трансхепатичне холецистостомије под контролом ултразвука, ЦТ скенера или лапароскопа постала је најчешћа метода која омогућава не само да одмах одреди природу и локацију опструкције билијарног тракта, већ и да их декомпресује. Радиолошки изглед блока код болести који узрокују опструктивну жутицу није строго специфичан, што се може објаснити променљивом преваленцијом процеса, присуством малих инцлусионс, коми и запаљеног едема. Контраиндикације на перкутане трансхепатичне интервенције: вишеструке метастазе у јетри, изузетно озбиљно стање пацијената са некоректибилном монотерапијом, изговарана хипокалагија са претњом крварења.

Сврсисходност примјене сваке методе декомпресије одређује се неколико фактора:

- информативне дијагностичке методе;

- могућност претварања дијагностичке процедуре у ефикасну терапијску интервенцију;

- безбедносна метода (вероватноћа компликација и тежине);

- техничка сложеност методе.

Примарна вредност која одређује терапеутски резултат, имају прва два фактора.

Узимајући у обзир искуство које смо стекли, препоручујемо следећу шему терапеутске и дијагностичке минимално инвазивне инструменталне интервенције у карцинома дојке: клиничко и лабораторијско

подаци, ултразвук, ЦТ скенирање, ЕРПХГ или ЦЦХЦГ, ЕПСТ или ЦЦПС.

Ако су исцрпљене или ограничене могућности минимално инвазивних метода декомпресије жучних канала, пацијенту се одмах покаже лапаротомија са применом једног од метода интраоперативне холеретизације.

Адекватност декомпресије оцењује нас проучавањем функционалног стања јетре и променом предела микрофлоре. Степен оштећења функционалног стања јетре омогућује процену података о узорцима радиоактивних хепатографија, антипирина и биливерина, који откривају смањење апсорпционо-излучивих и неутрализирајућих функција јетре, повећање нивоа билирубина у крви. Да идентификује степен

инфекција жучи и одређивање ефикасности антибактеријске терапије врши се за испитивање микрофлора и квантитативне бактериолошке анализе жучи коришћењем гасне хроматографије и масене спектрометрије.

Стога, минимално инвазивне ендоскопске и перкутане трансхепатичне интеркомпресије декомпресије су ефикасан начин за обнављање жучног дренажа током опструкције билијарног система. Ове технике вам омогућавају да брзо и ефикасно елиминишете дојке и холангитис, пружите прилику да извршите хируршке интервенције у најповољнијим условима, на планиран начин, а код старијих пацијената са тешком истовременом патологијом може послужити као алтернатива хируршком третману. Ове интервенције су мање трауматичне и праћене су малим бројем компликација. Употреба ових метода може знатно побољшати резултате лечења пацијената са раком дојке.

Ситуацијски проблем број 1

49-годишњи пацијент периодично има болне нападе у десном хипохондрију са грозницом и мрзлама. Болан 3 године. Изведен ултразвук. Ехограм је причвршћен (Слика 67).

Ситуацијски проблем број 2

Пацијент, 58 година, дуго је патио од ЈЦБ-а. У историји - жутица која се појавила након напада. Операција током холандиографије показала је следећу слику (Слика 68). Пречник холедоха 18 мм.

Ваша дијагноза? Даље тактике?

Ситуацијски проблем број 3

Пацијент, стар 53 године, примљен је са притужбама због болова у горњим стомачима, отежавајући након једења, губи тежину. Из анамнеза је познато да је пре 3 године имао панкреатитис. Абусе алкохол. Објективно: пацијент са смањеном исхраном, индикатори општих клиничких и биохемијских тестова крви су нормални. Када се ултразвук у пројекцији главе панкреаса одређује шупљином (Слика 69) пречника 45 мм, са хомогеним садржајем течности, ехо-дензитет

Сл. 67. Ехо скенирање пацијента, 49 година (стрелица означава пут сјене из рачунала)

Сл. 68. Пацијент са холангиограмом, 58 година

Сл. 69. Ултразвучно скенирање абдоминалних органа пацијента, 53 године

зидови до 4 мм, канал панкреаса проширен на 6 мм, панкреас повећане екопротекције, са неједнаким али различитим контурима; величине тела и репа панкреаса се не мењају. У ЦТ-у потврђено је присуство течности (слика 70). Када је пробна цистографија открила контрастну блато, у насталој течности из шупљине у глави панкреаса амилазе 2500 ЕД.

Сл. 70. ЦТ скенирање абдоминалне шупљине истог пацијента.

Ваша дијагноза? Који су додатни истраживачки методи потребни? Који третман је назначен? Препоруке пацијенту након пуштања из болнице.

Ситуацијски проблем број 4

Пацијент, 56 година. Пре око годину дана дошло је до напада акутног бола у десном хипохондријуму. У хитним случајевима извршена је суправагинална ампутација материце са додацима услед руптуре цисте. Серолошка реакција на ехинококозу "+". Дијагноза: ехинококоза јетре. Ехинокоцектомија је изведена из сегмената В-ВИИИ јетре са делимичном ексцизијом фиброзне капсуле (Слика 71, 72).

Каква би требало бити тактика доктора у постоперативном периоду? Препоруке пацијенту.

Сл. 71. ЦТ скенирање пацијента, 56 година, у 2 пројекције (а, б)

Сл. 72 (погледајте и уметање у боји). Даљинско образовање. Иста опсервација

1. каменчићи:

1) учесталост образовања се повећава са годинама;

2) чешће се формирају код жена;

3) обично повезана са порастом калцијум карбоната у жучу;

4) се формирају у жучним каналима са повећаним садржајем жучних киселина;

5) може бити асимптоматичан.

2. Камен у заједничком жучном каналу:

1) обично праћен дугом историјом поремећаја диспечита;

2) увек праћен развојем жутице;

3) морају се уклонити током холецистектомије;

4) ретко захтевају холедоходуоденостомију;

5) могући третман са нехируршким методама.

3. каменчићи:

1) може изазвати повремени неудобност у епигастричком региону;

2) може бити присутан чак и са непромењеним холецистограмом или нормалном ултразвучном сликом;

3) су узрок малигнитета;

4) се могу лечити лековима;

5) чешће у развијеним земљама.

4. Холестерол галлстонес:

1) најчешћа врста камена у европским земљама;

2) обично се јавља код пацијената са оштећеном формулацијом жучи;

3) може се формирати у заједничком жучном каналу;

4) се јавља код пацијената након лијечења жучним киселинама;

5) су повезани са повредом исхране.

5. Жучни камен у заједничком жучном каналу:

1) су присутни код приближно 50% пацијената са акутним холециститисом;

2) често доводе до развоја жутице, грознице и ћелијске колике;

3) обично праћен прогресијом опструктивне жутице;

4) мора бити присутна ако је палпација откривена увећана жучна кеса;

5) често су повезани са присуством интрахепатичних жучних каменца.

6. Орална холецистографија:

1) не смеју упоређивати жучне кесе у присуству жучних камена;

2) често неуспешно ако је апсорпција у цревима оштећена;

3) жучна кесица ће се разликовати само ако је садржај серумског билирубина најмање 3 мг / 100 мл (51 ммол / л);

4) открива холелитиоза код мање од 70% пацијената;

5) је најтачнији дијагностички метод за ИЦД.

7. У озбиљној жутици, дијагноза екстрахепатичне опструкције билијарног тракта утврђује се помоћу:

1) интравенозна холангиографија;

2) радиографија након узимања баријског суспензије орално;

3) ултразвук абдоминалних органа;

4) ендоскопска ретроградна холангиографија;

5) перкутана трансхепатична холангиографија.

8. Унутрашња жучна фистула:

1) најчешће су компликације холециститиса;

2) у већини случајева формирана између жучне кесе и дуоденума;

3) може довести до развоја опструкције црева;

4) обично прати холангитис;

5) доводи до развоја субхепатичне жутице.

9. Симптоми комплекса билијарне колике укључују:

1) бол који зрачи на десној сцапули или кључној кости;

2) акутни бол који се понавља сваке 2-5 минута;

3) мучнина и повраћање;

4) немир и знојење;

5) бол након завршетка јећења.

10. жучни камен:

1) често се формирају у црним Африццима и Индијанцима него код белаца;

2) 75% пацијената су људи преко 60 година;

3) камени холестерол чине 75% свих каменчића;

4) камење холестерола обично доводи до развоја цирозе јетре;

5) се обично развијају због смањења формирања жучних киселина у јетри.

11. Жучни камен представља компликацију:

2) орална контрацептивна терапија;

3) хронична хемолитичка анемија;

4) инфламаторна обољења ледема;

5) терапија лековима за хиперлипидемију.

12. Компликације ЈЦБ укључују:

1) рак жучне кесе;

2) опструкција колона;

3) акутни панкреатитис;

4) акутни холециститис;

5) емпиема мукоцеле и жучне кесе.

13. Који процеси доприносе стварању камена у жучној кеси:

1) повећава ниво холестерола;

2) хипомоторне дискинезије жучне кесе;

3) инфекција билијарног тракта;

4) повећање нивоа жучних киселина у жучи;

5) смањена синтеза жучних киселина од стране јетре.

14. Који су симптоми карактеристични за резидуалну холедохолитису, који није елиминисан током холецистектомије:

2) напади акутног бола у десном хипохондријуму и епигастичном региону;

3) историја јетре јетре, праћена жутицама;

4) повећати телесну температуру на 38-39 ° Ц;

5) црева пареса.

15. Клинички знаци холедохолитиса укључују:

2) напад акутног бола у десном хипохондријуму и епигастичном региону;

3) историја јетре јетре, праћена жутицама;

4) повећати телесну температуру на 38-39 ° Ц;

5) црева пареса.

16. За Цоурвоисиеров синдром, карактеристично је:

1) иктерично бојење коже и склера;

2) неприлагодљивог жучног зглоба;

3) присуство видљивог, упаљеног и болног жучног зглоба;

4) присуство опипљивог еластичног и безболног жучног зглоба;

5) повећати величину јетре.

17. Механичка жутица је узрокована:

1) присуство рачуна у заједничком жучном каналу;

2) присуство давогулираног рачунала у цистичном каналу;

3) тумор Ватер брадавице;

4) канцер главе панкреаса;

5) траума холедоха.

18. Компликације псеудоцисте панкреаса су:

4) дуоденална опструкција;

5) акутни панкреатитис.

19. Код хроничне лажне цисте главе панкреаса која комуницира са канистром панкреаса, приказано је:

1) спољни одвод цисте;

2) пункција циста;

4) ресекција главе панкреаса цистом;

5) панкреатодуоденална ресекција.

20. Да би се утврдило повезивање акутног псеудоцисте ПЗХ са каналима овог органа, највише су информативне:

1) аспирациона пункција цисте са биохемијским прегледом његовог садржаја;

3) цистографија пункције;

5) ултразвук абдомена.

21. Пацијент са асимптоматичном ГЦС почео је да узнемирава пароксизмални бол у десном хипохондрију, придружила се јака жутица. Билирубин 12 мг%, ЕСР 10 мм / х. Стомак је мекан, нема перитонеалних феномена. Који методи могу потврдити холедохолитијазу:

1) орална холангиографија;

2) интравенозна холангиографија;

4) сцинтиграфија јетре;

5) ултразвук абдомена.

22. Лажна циста панкреаса:

1) су урођене;

2) обично расте из перитонеалне вреће;

3) формирају глатко, глатко образовање у епигастричком региону, крећући се са инспирацијом;

4) може се успешно третирати користећи унутрашњу дренажу;

5) може бити компликовано крварењем.

23. Узроци хроничног панкреатитиса су:

4) злоупотреба алкохола;

24. Типични симптоми хроничног панкреатитиса укључују:

1) бол у леђима, који трају од неколико дана до неколико недеља;

2) смањење апсорпције витамина Б12;

3) повећање садржаја соде у знојима;

4) бол у стомаку, развија 12-24 сата након пијења алкохола;

5) калцификација панкреаса на директној радиограму абдоминалне шупљине.

25. Лажна циста панкреаса је обично повезана:

1) са развојем 2 недеље након акутног панкреатитиса;

2) ширење цисте у перитонеалну шупљину;

3) леукоцитоза и повећана активност серумске панкреасне амилазе;

4) развој стенозе канала панкреаса;

5) нестанак абдоминалног бола и повраћања.

26. Који је етиолошки разлог доминантан у случају хроничног панкреатитиса:

1) хронични гастродуоденитис;

4) хронични алкохолизам;

5) хронични холециститис.

27. Метода избора у хируршком лечењу циста тела панкреаса је:

1) спољни одвод цисте;

2) конзервативна терапија;

3) транспростатско одводњавање;

4) уклањање цисте;

28. Знаци акутног панкреатитиса са ултразвуком су:

1) повећање величине панкреаса;

2) течност у врећи за пуњење;

3) замућеност (замућење) контура панкреаса;

4) ширење канала ПЗХ> 7 мм;

29. Које патолошке промене откривене лапароскопијом карактеристичне су за погоршање хроничног панкреатитиса:

1) хеморагични излив;

2) едем хепатодуоденалног лигамента;

3) плочице стеатонекрозе на париеталном перитонеуму;

4) плакете стеатонекрозе на висцералном перитонеуму;

5) хиперемија масних суспензија. 30. Ехинококне цисте јетре:

1) у већини случајева асимптоматски;

2) често пронађена у Аустралији;

3) успешно хируршки третман;

4) узрокује настанак жутице и грознице;

5) развија се мање од ехинококних циста плућа.

1. Ултразвучни преглед абдоминалне шупљине.

4. Обука видео снимака.

5. Обилазак дијагностичких соба.

СИНДРОМ МЕХАНИЧКЕ ЈАВН У КОРИСТИЧНИМ И МАЛИГАНТНИМ НОРМАЛИЗАЦИЈАМА ЗОНА ХЕПАТОДУОДЕНОДАЛА

Након одржавања предавања на овој теми, студент треба да зна:

- главни симптоми синдрома опструктивне жутице код бенигних и малигних неоплазми хепатодуоденалне зоне;

- диференцијални дијагностички знаци опструктивне жутице;

- индикације и контраиндикације за планирану и хитну хирургију;

- принципи управљања пацијентом у преоперативном и постоперативном периоду;

- опције за хируршке интервенције, главне фазе операција, за одређивање оптималне методе интервенције за одређеног пацијента.

Након одржавања класе на ову тему, студент треба да буде у стању да:

- формулисати прелиминарну дијагнозу, план лабораторијских и инструменталних метода истраживања, процијенити резултате анализа на основу различитих клиничких манифестација ових болести;

- да се одреде индикације и контраиндикације за хируршку интервенцију код пацијената са синдромом опструктивне жутице код бенигних и малигних неоплазми хепатодуоденалне зоне;

- развити план рада и могуће опције за то;

- доделити преоперативну припрему пацијенту у зависности од тежине и преваленције болести, као и од количине планиране хируршке интервенције;

- формулисати и оправдати клиничку дијагнозу у складу са ИЦД-10;

- проценити ефикасност хируршког лечења;

- развити скуп мера за спречавање болести и њихових компликација;

- проценити способност пацијента да ради, прогнозу живота пацијента;

- формулисати дијагнозу пацијента из пражњења.

Након проведбе лекције о овој теми, студент треба да поседује:

- методе вођења медицинске рачуноводствене и извештавајуће документације у здравственим установама;

- процјене стања здравља становништва разних старосних и социјалних група;

- методе општег клиничког прегледа болесника с опструктивним синдромом жутице код бенигних и малигних неоплазми хепатодуоденалне зоне;

- интерпретација резултата лабораторијских, инструменталних дијагностичких метода код пацијената са механичким синдромом

жутица код бенигних и малигних неоплазми хепатодуоденалне зоне;

- пре-дијагнозни алгоритам за пацијенте са синдромом опструктивне жутице код бенигних и малигних неоплазми хепатодуоденалне зоне;

- алгоритам за израду свеобухватне клиничке дијагнозе код пацијената са синдромом опструктивне жутице код бенигних и малигних неоплазми хепатодуоденалне зоне;

- алгоритам за обављање главних медицинских дијагностичких и терапеутских мера за пружање прве медицинске помоћи становништву у хитним и животно угроженим условима.

Однос дисциплине са циљевима наставе других дисциплина и ове и претходно проучаване теме представљени су у дијаграмима 29, 30.

У укупној структури малигних тумора, рак панкреаса (ПЈ) је 2-7% и представља пети највећи узрок смрти од карцинома након карцинома плућа, колоректалног карцинома, рака дојке и рака простате. У 95% случајева, рак простате је епител по природи. Описана су појединачна опажања бенигних тумора панкреаса (фиброма, липома, миксома, неуриноми, ганглионеурома, хемангиома, лимфангиома, хеманиолимфома и чврстих аденома панкреаса).

Дијагноза и диференцијална дијагноза узрока опструктивне жутице. На основу само клиничких студија (палпација, перкусионизација и аускултација) и узимање историје, изузетно је тешко дијагностиковати тачан тумор. У стадијуму пре зрна, клинички знаци као што су епигастички бол, губитак тежине, губитак апетита могу дозволити сумњу на тумор, али нису специфични, па чак иу комбинацији са променама у неким лабораторијским параметрима (анемија, смањени албумини, повећани ЕСР) не дозвољавају тачност дијагноза.

Дијагноза болести органа панкреатододеналног региона значајно се побољшала последњих деценија. Ово је првенствено захваљујући широко распрострањеном увођењу модерних неинвазивних и минимално инвазивних истраживачких метода: ултрасонографије, фиброгастродуоденоскопије, спиралног рачунања и сликања магнетне резонанце, иако потпуно задовољство постојећим

Шема 29. Однос дисциплине са циљевима учења других дисциплина

Шема 30. Однос циљева учења ових и претходно проучаваних тема

нема дијагностичких метода. Стога се тражи наставак нових истраживачких метода, рационалне комбинације раније познатих метода, нових алгоритама за дијагностику, побољшања старих дијагностичких метода: од неинвазивних до инвазивних, од метода скрининга до високо специјализованих. Прво место у дијагнози панкреатодуоденалног карцинома с правом подразумева ултразвук абдоминалне шупљине - метод скрининга, чија вриједност је тешко прецијенити. Током протеклих 15-20 година ова студија постала је полазна тачка било којег дијагностичког алгоритма. Карактерише га једноставност, неинвазивност, могућност добијања више секција, потпуна сигурност пацијента и ниска цена. Савремени уређаји засновани на принципу сиве величине омогућавају дијагностицирање тумора панкреаса у 95% случајева. Али ултрасонографија има мањак: што је мањи тумор, то је мање осјетљива ова дијагностичка метода. Тумори мање од 2 цм у пречнику и метастазе мање од 1 цм слабо су визуализовани. Његове способности су такође ограничене за процјену резултата хируршког третмана и дијагнозе релапсуса.

Ултразвучна дијагноза тумора утврђена је главним и индиректним ехографским знацима ове патологије. Најчешће се визуелизује локално проширење главе панкреаса, нејасно ограничена неоплазма хетерогене структуре са смањеном ехогеностом. Од додатних знакова, најчешће се открива билијарна хипертензија, ријетко проширење канала Вирсунг и дуоденозе. На основу повећања пречника интрахепатичног и екстрахепатичног жучног канала, можемо индиректно проценити узрок и локацију блока. Уколико ултрасонографија не потврђује холедохолитиса, онда код старијих пацијената то готово сигурно значи тумор панкреатододеналног региона. Последњих година појавила се нова генерација уређаја намењених за ендоскопски ултразвук, омогућавајући га да се изведе убацивањем сензора у лумен дуоденума, па чак и у лумен холедоха и канала Вирсунг током фиброгастродуоденоскопије или у абдоминалну шупљину током лапароскопије или током лапаротомије у лумен и порталске вене. Ендоскопски ултразвук се изводи са једним уређајем који комбинује ултразвучни сензор и оптичку оптику; ткива околних органа, судова и лимфних чворова прегледају се из лумена желуца, дуоденума, холедоха и канала Вирсунг у радијусу од 80 мм. Ендоскопски ултразвук адекватно показује врсту, локацију и тежину билијарне опструкције. Ово је најтачнији метод за снимање малих тумора, омогућава вам да одредите раст тумора у порталу и његову резистенцију. Интрактивна ехографија омогућава дијагнозу "рака на лицу места", диференцира тумор и вирусолитијазу, одређује положај камења у каналу и њихову величину. Интраоперативни ултразвук пружа прилику да процијени тумор одмах након излагања панкреасу, да изврши циљану пункту или биопсију. Али сви ултразвук имају један заједнички недостатак - ниска информативност са пнеуматизацијом црева или емфиземом ткива предњег абдоминалног зида.

Лабораторијске методе дијагнозе су обавезне, али не и одлучујуће за препознавање рака панкреатододенала, смањене на диференцијалну дијагнозу жутице, откривање функционалног стања јетре, али не дозвољавају успостављање топичне дијагнозе.

У комплексу биохемијских узорака, најважније је истраживање метаболизма пигмента засновано на одређивању билирубина крви. За опструктивну жутицу тумора и друге генезе, хипербилирубинемија до 150-200-300 μмол / л (понекад виша) је карактеристична углавном због директне фракције билирубина, тј. повезан са глукуронском киселином. Међутим, са продуженим (више од 1-1,5 месеца) и интензивном жутицом због дегенеративних промена у ћелијама јетре, индиректни билирубин такође може повећати. Одређивање билирубина (уробилина) у урину и фецесу (стерцобилин) није од значаја за дијагнозу. Довољно прецизна метода за одређивање стања хепатичног паренхима је истраживање активности трансферазе серума (АЦТ, АЛТ), алкалне фосфатазе, гамаглутамин транспептидазе и лактат дехидрогеназе. За диференцијалну дијагнозу акутног хепатитиса израчунава се коефицијент де Ритис (однос АСТ / АЛТ), чији је пад испод 1,0 типичан за вирусни хепатитис. Са опструктивном жутицом, примећује се да се активност ГГТП-а највише повећава (за 20 пута), активност ЛДХ је најмање (за 1,5 пута), а активност АП је значајно повећана. Обавезна лабораторијска дијагноза је одређивање шећера у крви. Ово индиректно може указивати на ендокринску инсуфицијенцију панкреаса, понекад пратећи туморски процес, у којем може постојати тенденција да се развије умерена анемија и повећава ЕСР.

Серолошка дијагноза се заснива на истраживању туморских маркера, који се, према литератури, најчешће користи угљикохидратни антиген ЦА 19-9, осетљивост ове методе код рака панкреаса достиже 95%, специфичност 87%. ЦА 242 антиген и ембрионски антиген рака (ЦЕА) такође се користе у дијагнози и динамичком посматрању. Ниво и ЦА 19-9 и Ц 242 подједнако зависе од стадијума болести (величине тумора). Онцомаркерс се могу користити у свим фазама процеса лечења: код скрининга, дијагнозе, предикције и праћења. С друге стране, значајан утицај на ниво, на пример, ЦА 19-9, врши жутица због кршења метаболизма билирубина у јетри.

Есопхагогастродуоденосцопи (ЕГДС) је незаобилазна дијагностичка метода, нарочито у случајевима сумње на рак брадавице и дуоденума. Испитивање црева помоћу дуоденоскопа омогућава вам да одмах успоставите тачну дијагнозу карцинома Ватер брадавице

или дуоденални улкус, да би се извршила биопсија тумора и морфолошка студија. Код карцинома панкреаса могу се идентифицирати индиректни знаци тумора: недостатак жучи у цревном лумену, деформација и / или инфилтрација цревног зида - и директни знаци тумора: дражење црева и улцерација. У неким случајевима код ФГД-а, непосредна елиминација опструктивне жутице је могућа или посредством тумора или ендоскопском супрапапилном холедоходуоденостомијом. Међутим, код малих тумора панкреаса и тумора холедоха, ФГДС најчешће не доноси значајне информације.

Цитолошки преглед дуоденалног садржаја, сокова жучи и панкреаса понекад омогућава да се верификује дијагноза, али сакупљање жучи, а још више панкреасног сокова, преплављено је са значајним техничким потешкоћама.

ЦТ је високо осетљива и специфична метода за дијагнозу рака панкреатодуоденала. Али овај метод истраживања препоручује се само након ултразвука и ФГДС према строгим индикацијама. Припрема за ЦТ скен се употпуњује супротстављањем гастроинтестиналног тракта, а истовремено и интравенском примјеном 40,0-76% урографина.

Главни ЦТ знаци туморског процеса у панкреасу:

- повећање величине жлезда;

- фокална промена у густини њеног ткива;

- атрофија дисталне жлезде;

- знаци опструкције холедоха и канала Вирсунг;

- недостатак парапанкреатичних и интраорганских масних слојева;

- повећање регионалних лимфних чворова. Рентгенска рачунална томографија омогућава визуелизацију тумора од 2 цм или више у пречнику и метастазе у јетри исте величине. У контексту диференцијалној дијагнози раста тумора и хроничног панкреатитиса, треба напоменути да за панкреатитис одликује нехомогеном структуром целине (или скоро све) простате, чија густина може достићи 30-50 Хоунсфиелд јединице, униформну повећање обима простате, мање њене атрофије ткива. Специфичан симптом хроничног панкреатитиса је откривање многих малих калцификација у паренхима и главном каналу панкреаса, као и присуство мале псеудоцисте.

ЦТ се може предузети као метода праћења стања панкреаса након хируршких интервенција за стојеће канале у Вирусовом каналу. Значајан позитиван аспект ЦГ-а је способност испитивања жлезда и ретроперитонеалног простора, чак и са великом пнеуматизацијом црева, а негативна је ограничење на истраживање тежине пацијента, а смањује се рјешавајућа снага методе.

Снимање магнетне резонанце базирано је на добијању информација заснованих на ефектима нуклеарне магнетне резонанце с променом градијента магнетног поља уз даљу компјутерску обраду резултата. МРИ могу оценити стање не само панкреаса већ и околних органа и меких ткива, обично тешко студирати: Ретроперитонеална ткива, лимфне чворове, крвне судове, лигамената хепатодуоденал елемената. Треба посебно напоменути да је, према дензитометријској (телехистолошкој) слици, могуће направити прецизну морфолошку дијагнозу тумора, на примјер, аденокарцином. Овај метод је веома добар и обећавајући у смислу диференцијалне дијагнозе између тумора, панкреасних циста и хроничног панкреатитиса. Уз МРИ, можете добити слику резолуције панкреаса у хоризонталној, фронталној и вертикалној равни и различитим аксијалним пројекцијама. Истовремено, присуство неких страних тела у истраживаним подручјима, на примјер, шприцни слој након примјене ткива-шиваћих машина, ствара значајне сметње, а то омета визуелизацију тестног тела.

Дијагностичке методе контраста рендгенског зрачења укључују читав низ студија у циљу разјашњавања природе патолошког процеса и његове локализације. Познато је да опструктивна жутица и неко време након његовог пражњења трпи излучајна функција јетре. Због тога такви начини као што су инфузија и орална холеграфија (тј. Излучајни методи истраживања) нису информативни током овог периода. Релакатион дуоденограпхи студија сугерише црева након узимања аерона атропина или када делови рељефа слузокоже и утробе петљи може да преузме присуство главе тумора дојке, папили Ватер и већине дебелом цреву.

Рентгенски знаци тумора:

- сужење или проширење дуоденума потковице;

- промени свој лумен;

- компресија попречног црева.

Одсуство било каквих промена у дуоденографији сугерише потребу за даљим претраживањем. Индикације за дуоденографију су тренутно прилично уске - присуство клинике дуоденалне стенозе. Изузетно важна и информативна дијагностичка метода је ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЕРЦП), чија је употреба у клиничкој пракси знатно проширила могућности дијагностиковања панцреатодуоденалног карцинома. У овом случају, препоручљиво је да се селективно контрастује каналом који је потребан за добијање информација. Са ЕРПХГ-ом је могуће идентификовати дисталну границу лезије канала Вирсунг и холедоцхуса, али ова манипулација може бити компликована акутним панкреатитисом и мора се извести према строгим индикацијама.

Перкутана трансхепатиц цхолецистограпхи (холангиографија) (ЦХЦХХГ) следи исте циљеве као и ЕРПХГ, али у супротности проксималног дела жучних дрвета, а на ЦХЦХХГ може судити у стање интрахепатичних жучних путева, и са опструктивном жутице, ова студија може бити завршен њихов дренажу. Два тачака хЦХХ-а, дренажа билијарног стабла и његов контраст могу се извести у различито вријеме, а контрастна студија (фистулографија) се може извести након што је отклоњена жутица или, на примјер, након лапароскопске холецистостомије.

Облик пелене холедох, ниво "литице", његова дужина, као и промене у интрахепатичким каналима у комбинацији са другим дијагностичким техникама, омогућавају сасвим тачно утврђивање узрока опструкције терминалног дела заједничког жучног канала. Након фистулографије може се развити или ојачати холангитис, па се препоручује да се изврши директно уочи хируршке интервенције.

Истраживање радиоизотопа (сцинтиграфија) повезано је са интравенском примјеном радиофармацеутика како би се добила слика панкреаса за диференцијалну дијагнозу између запаљенских, бенигних и малигних тумора, као и метастаза у јетри. За дијагностичке користи изотопе јода, индијума, злато, технецијума и селена одржати или јетре и панкреаса скенирање са два изотопа и "одузимања" слику јетре или сцинтиграфије Се-метионина, или на гама сцинтиграфије

камера. Ова дијагностичка метода се генерално карактерише великим радијацијским оптерећењем на телу, упоредивом са полугодишњом или годишњом дозвољеном максималном брзином, а нарочито са панкреасом. С обзиром на значајну комплексност тумачења сцанои сцинтиграма, ова дијагностичка метода не може бити референца. Поред тога, тренутно се не производи С-метионин, због горе наведених околности, он се не користи широко и интересује само из историјске перспективе.

Ангиографија допуњује низ студија за идентификацију архитектонике артеријских судова, нарочито њихове абнормалне локације, да би се утврдило однос тумора са великим венама, супериорним месентериком и порталом. У ту сврху се може извршити целиак и месентерикографија, директна и индиректна спленопортографија. Дијагностичка вредност ангиографије директно зависи од величине тумора. Дакле, с туморским величинама до 5 цм у пречнику, његов садржај информација је 55%, а мање од 2 цм у пречнику - само 14%. Ово је сложена дијагностичка метода.

Биопсија под контролом ултразвука и ЦТ дозвољава вам да верификујете болест и прецизно ускладите хируршку тактику, али због мале количине материјала узетог из тумора, тешкоће настају у проучавању биопсије. Употреба суперјудских игала као што је Цхиба за перкутану биопсију донекле побољшава положај. Могуће је извести биопсију тумора панкреаса и кроз хируршки канал од фиброоденозона. Компликација пункције може бити акутни панкреатитис.

Лапароскопија може да служи и за дијагностичке и терапеутске сврхе. Испитивање јетре, жучне кесе, хепатодуоденал лигамената, директног испитивања панкреаса, узимајући асцитес материјал за хистолошког испитивања - то је непотпуна листа дијагностичких процедура, омогућавање инсталирање и свакидашње морфолошки дијагнозу. А техничка могућност наметања лапароскопске холецистостомије омогућава елиминацију билијарне хипертензије и тиме спречава такву страшну компликацију као откази јетре. Али ова инвазивна дијагностичка метода је ограничена након претходних хируршких интервенција на абдоминским органима, а неки пацијенти не могу толерисати наметање пнеумоперитонеума.

Интраоперативна холедохоскопија је незаобилазна студија о раку холедохе, игра кључну улогу у диференцијацији

дијагноза између бенигних и малигних тумора холодих, јер омогућава биопсију и холедохолитису. Иако његова примена и продужава време операције, она исплаћује јасну дијагнозу и јасан избор хируршке тактике.

Избор комплекса дијагностичких студија зависи од опреме здравствене установе. Истовремено, треба нагласити да се сви дијагностички методи требају процијенити критеријумом "трошковна ефикасност", а увијек се треба трудити да добијете најкомплетније информације о природи патолошког процеса. Верујемо да следећи алгоритам доприноси томе.

Преоперативна припрема треба започети одмах након дијагнозе и узрока опструктивне жутице. Методе, волумен и време припреме су одређени природом болести. Његови главни циљеви су елиминисање што већег броја жутица, исцрпљености, смањења интоксикације, нормализације различитих промјена у хомеостази и коначно превенције постоперативних компликација.

Чак палијативно процедура код болесника са карциномом панцреатодуоденал подразумева висок степен оперативног ризика, а жутица често преузима карактер главног независног болести, тако да његова елиминација треба размотрити у истом броју хитних мера, као што су рад на акутне цревне потребе или ослобађање од бубрежне колике. Принципи инфузионе терапије и лијечења лијекова су прилично стандардни и добро познати, међутим, очигледна корист ће бити само у контексту истовара билијарног система - водеће везе преоперативне припреме. Основни третман обухвата: интравенозну примену 5-10% раствора глукозе до 1,5 литре дневно, како би се обновио испорука гликогена у јетри, побољшала функција детоксификације јетре; интравенозна примена мешавина протеина и амино киселина, соли и полииона, плазме, албумин, протеина, хепатостерила, вамина, реополиглукина за враћање поремећених функција јетре; сврха витамина групе Б, витамина растворљивих у мастима - А, К, Д, Е, који се не апсорбују из интестиналног лумена због одсуства жука у њему; рецепт на лекове за заштиту јетре - метионин, липоцаин, витохепат, који побољшавају циркулацију крви у јетри и регенерацију јетре; именовање трента, пентоксофелина и актовегина ради побољшања редока

иновативни процеси у хепатоцитима; именовање Ессентиале као извор есенцијалних аминокиселина и фосфолипида; администрирање Вицасола (провитамин К) за повећање синтезе протромбина и спречавање холемичног крварења; давање глутаминске киселине, која везује амонијак и уклања је кроз бубреге, како би се спречило отказивање јетре, Л-аргинин; антибиотици за гнојни холангитис (рифаксимин, ванкамицин, еритромицин, метронидозол); аминогликозиди (неомицин, мономитсин) су контраиндиковани због нефротоксичног деловања.

Декомпресија билијарног система. Двостепени метод лечења синдрома опструктивне жутице, који компликује туморе у региону панкреатододенала, тренутно препознаје већина хирурга. Главни задатак прве фазе је елиминација жутице. Увођење минимално инвазивних метода за олакшавање билијарне хипертензије у клиничку праксу омогућава припреме пацијената за хируршку интервенцију уз минималну трауму. Такви поступци истовара билијарним системом укључују лапароскопску и перкутану холецистостомију, перкутану хепатохолангиостомију, ендоскопску папилосфинктеротомију, стентинг холедоха. Избор било које од ових метода одређује првенствено ниво опструкције билијарног тракта, опрема медицинске установе, расположивост квалификованог особља, стање пацијента и присуство или одсуство знака генерализације процеса и асцитеса. Довољно је прецизно одредити ниво блока жучића у већини случајева омогућава ултразвук. Њени подаци и постају полазна тачка за одређивање могуће методе декомпресије билијарног система. У присуству опструкције на нивоу Ватерове брадавице у циљу испитивања, примењују се фиброзоденоскопија, док потврђују туморску лезију, врши се супрапапиларна холедоходуоденостомија. Најчешће након ове манипулације, жуче почињу да улазе у цревни под притиском. Ако се тумор шири до интрадуоденалног дела заједничког жучног канала, ток жучи се не обнавља. У таквим случајевима, након извођења ЕРЦП-а, препоручљиво је да се склони холентецху. Ендоскопска метода декомпресије у облику стентирања зонске опструкције може се покушати и на проксималнијим нивоима блока. Као начин за обнову природног пролаза жучи, ако се то може учинити, ретроградна склоност је алтернатива.

хируршка интервенција код пацијената са високим оперативним ризиком и / или знакова генерализације туморског процеса. Када ултразвук знакова блока на глави панкреаса и присуства повећаног нивоа жучне кесе најчешће се може обавити лапароскопске или перкутана трансхепатиц цхолецистостоми под контролом ултразвука. Ако упоредимо ове методе међусобно траумом, дубина анестезије, који је способан да изврши дренажа жучне кесе и када не вири из ивица приморском лука, када се прираслице након претходног операција на горњем делу стомака тела, ЦХЦХХС пожељну. Потешкоће у примени ПЦЕ-а под ултразвучним навођењем могу се десити с малим величинама "кревета" жучне кесе или лоше визуализације. Перкутана гепатохолангиостомииа изведена на ближем билијарног блок тракта када је тумор шири хепатицоцхоледоцхус, рачвање екуити или цеви, као и на нивоу дисталних лезија у случајевима у којима жучне кесе "офф", или после претходно спроведена холецистектомије. Ова манипулација се врши под ултразвучном или рентгенском телевизијском контролом, може се изводити у виду спољашњег или спољашњег унутрашњег дренажирања. У другом случају, дренажа, уколико се успјешно изведе, пролази кроз зону опструкције до дисталног билијарног тракта или дуоденума, а самим тим и природни пролаз жучи се обнавља. Након спољашњег унутрашњег одводњавања код пацијената са знацима генерализације тумора, може се обавити антеградна ендотелијска протетика, која ће ослободити пацијента од сличног ефекта, али много трауматичније отворене интервенције. Свакако, хируршка холецистостомија и формирање биодегестивних анастомоза обилазнице нису искључени из арсенала средстава за елиминацију билијарне хипертензије. У сваком случају, неопходно је настојати за најмање трауматичну интервенцију, имајући у виду да треба бити сигуран, не повећати ризик предстојеће операције, а не довести до адхезивног процеса, а што је најважније - да се брзо елиминише ендотоксемија. Поновно инфузију жучи треба пожељно извести у лумену дуоденума кроз танку сонду. У првих 2-3 дана након истовара, жуч је токсичан због високог садржаја амонијака, током овог периода његов повратак у гастроинтестинални тракт је непрактичан. Проток жоље дневно, обично од 0,5 до 1,5 литара, али често након декомпресије

може досећи 2-3 л. Све излучене жучи морају бити враћене у цревни систем ради превенције Ахолије! Само са категоричким одбијањем да изведете танку сонду у дуоденуму, можете дозволити да пије жољак, штитећи слузницу желудца са препарацијама за кување. Ефферент терапија - један елемент преоперативна припрема, његова употреба, према подацима из литературе сматра се приказано у 30-40% болесника са другог степена већ гепатотсеребралнои неуспех под стабилизације хемодинамски и очувању реналне екскреторних функције: хипербилирубинемији ат 150 пмол / Л или више; лабораторијски индикатори - повећање АЦТ и АЛТ 4 пута или више, АЛП 5 пута или више, повећање молекула просечне тежине 2 пута или више. Као преоперативни препарат се врши плазмахереза ​​(2-4 сесије са интервалом од 2-3 дана, а волумен елиминације плазме у једној сесији није више од 500-800 мл). Са изговараним холестазом се користи метода размјене плазме: за 1 сесију - 40% запремине плазме у циркулацији; за 2 сесије - до 70%; за 3 сесије - више од 70%; за 4 сесије - 100% запремине циркулационе плазме у комбинацији са сорпцијом плазме на влакнастим сорбентима. У случајевима хитних случајева, на пример, код акутног холангитиса, када је неопходна хитна припрема, лечење се изводи непосредно уочи операције. У овим случајевима пожељно је сесија хемосорпције, што ефикасније елиминише метаболите. Поновљена хемосорпција доводи до повреде ћелија крви и уништавања протеинских супстрата, претње крварења током операције. Ови поступци детоксификације могу се извести у постоперативном периоду с прогресијом отказа јетре, густраним холангитисом, тешким панкреатитисом и опсежном суппуратионом постоперативне ране. Општа контраиндикација за ефикасну терапију је хеморагични синдром и агонално стање пацијента.

Ентеросорпција Екстрацорпореалне методе детоксификације организма ограничене су познатим недостацима и високим трошковима опреме која се користи за ово. За ентеросорпцију практично нема контраиндикација, осим пареса гастроинтестиналног тракта. Импресионира се једноставношћу и високим очвршћавањем токсичних метаболита. Према литерарним подацима, 2-3-дневна ентеросорпција у ефикасности је једнака 1 сесији хемосорпције. Користе се за ентеросорпционе лекове јефтин и доступан. То укључује угљеник (карбол, ваулен, полипхепан), силицијумски органски

Кие (Аеросил) једињења, једињења на бази поливинилпиролидона (ентеросорб, ентеродез, полисорб у дневној дози од 80-100 цм3). Ентеросорпција значајно смањује ниво билирубина, креатинина, пептида средње молекулске масе.

Избор траје хируршког третмана одређује се клиничким и лабораторијским критеријумима, стабилизацијом метаболизма пигмента, смањењем ендотоксемије, као и побољшањем апетита и спавања. Приближни термин преоперативне припреме је 2-3 недеље од момента почетка лечења. Смањење, као и скраћивање овог периода, може негативно утицати на исход хируршког третмана.

Хируршки третман. Брзи приступ треба да обезбеди минималну трауму, оптималан преглед билијарног тракта и могућност манипулације околним органима. У лечењу канцера органа панкреатододеналне зоне, неопходно је ријешити и чисто онколошке и специфичне проблеме повезане са овом локализацијом тумора. До сада је главни третман канцера ових локација хируршки, а избор хируршке методе зависи од многих фактора: примарне локализације тумора; преваленција туморског процеса; хистолошка структура, облик раста и степен диференцијације тумора; степен оперативног ризика, у зависности од дисфункције различитих органа и система, изазваног туморским процесом, жутици, коморбидитетима, старосном добу и другим факторима; степен дисфункције панкреаса након операције; животни век након операције.

1. Локализација тумора у канцери органа панкреатододеналног зона је од великог значаја, у великој мјери одређује учесталост резистенције (од 45% код канцера главне дуоденалне папиле до 8-13% на другим местима рака).

2. Ширење тумора, као и локализација процеса, утиче не само на учесталост резистенције, већ и на избор методе палијативног приручника. Локално ширење тумора изван панкреаса (изузев клијања у дуоденуму и дистални холедоцхус) може се сматрати контраиндикацијом радикалној хирургији. Лезија кукавичног процеса жлезде, по правилу, искључује ресекцију. Дистантне метастазе или метастазе у лимфним чворовима проксималног хепатодуоденалног лигамента, портала или инфериорне вене каве, мезентерија

трансверзални колон или аорта су контраиндикована за радикалну хирургију. На избор врсте операције утиче генерално стање пацијента. Старост старих пацијената, продужена жутица, тешке коморбидности, нарочито кардиоваскуларне, плућне, дијабетес, као и гојазност, су контраиндикација за радикалну хирургију. Од свих наведених општих контраиндикација до радикалних операција, жутица заузима водеће место. Озбиљност пацијентовог стања повећава сразмерно степену и тежини жутице, што треба узети у обзир при избору начина рада.

3. Радицал сургери треба размотрити гастропанцреатодуоденецтоми ресекција и канцер панкреаса канцер тело панкреаса главе, папиларни и дистални холедохуса - тотал панкреатектомијом, тј операције које су увек повезане са високим ризиком од развоја интра- и постоперативних компликација, као и повреда секреторних и ендокриних функција жлезде. Проблеми компензације панкреасних функција су веома сложени, па се ови фактори такође требају узети у обзир приликом избора начина рада, како у смислу његовог волумена, тако иу односу на укључивање остатка панкреаса у процес пробавног процеса. Избор начина рада канцера жучне кесе такође зависи од преваленције туморског процеса и општег стања пацијента, тј. из присуства општих контраиндикација.

4. Нормална холецистектомија се може сматрати сасвим радикална само у случају канцера, који је случајно откривен после операције током хистолошког прегледа уклоњене жучне кесе. Ако операција може макроскопски дијагностиковати тумор жучне кесе, онда би она требала бити употпуњена уклањањем лежаја жучне кесе. Када тумор расте у сероус покривач бешике, операција треба допунити клиничком ресекцијом суседног ткива јетре. На ближем рака локализације екстрахепатичном билијарног сингле радикалне хирургије може бити ресекција канала (повлачи најмање 1 цм од ивице тумора) са постројење за уклањање у лимфним хепатодуоденал формирању лигамената и анастомозе између хепатичних каналима и гастроинтестиналном тракту.

5. Према неким ауторима, у канцеру главне дуоденалне папиле, ако тумор није превазишао границе органа, може се извршити трансдуоденална папиллецтомија или једна од

опције за проширену папилектомију. А присуство рака дуоденала је већ показатељ спровођења дуоденектомије.

Низак проценат ресекције, великих техничких потешкоћа и високог ризика за радикалне операције су разлоги због којих већина хирурга више воли да врше палијативне интервенције за канцер органа панкреатододеналних зона, чак и ако се тумор може уклонити. Штавише, палијативна операција у одређеној фази, облик раста и доба пацијента често је једини могући тип хируршке помоћи.

Палијативна хирургија има следеће циљеве: елиминацију жутице, побољшање проласка цревних садржаја, укључивање у дигестију жучи и панкреасног сокова, олакшање бола. Најважнија улога припада стварању различитих билодигестивних анастомоза. Међутим, када се тумор налази у проксималном жучном каналу, чак таква операција није увек изводљива, иу таквим ситуацијама потребно је прибегавати спољном уклањању жучи или рецанализацији главних жучних канала у одводима различитих типова.

Брз развој у последњих неколико година, технолошки напредак у медицини је довело до развоја новог типа палијативно операције за рака агенције панцреатодуоденал зоне: ендоскопска папиллоспхинцтеротоми рак главни дванаестопалачном папилома, дистални холедохуса и панкреаса; Рендгенске ендотелијарне интервенције у канцери проксималних екстрахепатских жучних канала. Последњих година развијен је и примењен метод криодеструкције тумора панкреаса. Криодструкција тумора може смањити бол, а такође узрокује девитализацију туморских ћелија. Можда с временом, криодеструкивање тумора панкреаса може бити начин избора код локализованих тумора код пацијената са тежим коморбидитетима, када је ризик од гастропанцреатодуоденалне ресекције или потпуне панкреатектомије изузетно висок. Међутим, даље ширење обима операције, потрага за новом врстом операције не може значајно утицати на очекивани животни век пацијената, чак и наизглед након радикалних операција. Због тога су покушаји лековитог и зрачења на туморе панкреатододеналне зоне прилично природни.

Тренутно, Хемотерапија телима панцреатодуоденал рак зона је у развоју за практичну примену не може препоручити ниједан од режима, мада према неким ауторима, најефикасније код рака панкреаса комбинацији митомицин Ц, стрептозотоцина и 5-флуороурацил.

Такође се развијају методе лечења зрачењем. Радиотерапија неоперабилног рака панкреаса смањује бол и 2,5 пута продужава живот пацијената у поређењу са палијативним операцијама. Међутим, за радиотерапију, оптимална је комбинација претходно обављене операције са формирањем биодигестивне анастомозе са накнадним зрачењем до СОД 50-70 Ги. Према неким иностраним ауторима, комбиновани третман (радикална хирургија + постоперативна адјувантна терапија зрачењем) би требало да се шире користи у лечењу оперативних облика рака панкреаса и главне дуоденалне папиле.

Да би се проценили резултати лечења канцера органа панкреатододеналне зоне требало би да се заснива на многим факторима: величини тумора, његовој хистолошкој структури, степену анаплазије, дубини инвазије. Тако, у случају канцера жучне кесе, најгори резултати се примећују током инвазије тумора на сероус покривач бешике, посебно код слабо диференцираних облика рака. Инфилтрирање раста тумора, његова слабо диференцирана структура, као и метастазе у регионалним лимфним чворовима, значајно погоршавају прогнозу рака панкреаса. Стога, у циљу побољшања резултата лечења панцреатодуоденал званичници зоне рака треба да обрате пажњу на следеће факторе: касно упућивање пацијената на лечење, дуго надзор над њима у болницу због недостатка патогномонични симптома у раним фазама болести, са развојем жутица разумне рокове прегледа пацијената у заразних болницама.

Тренутно је 5-годишња стопа преживљавања након наизглед радикалних операција у распону од 0 до 14% код рака панкреаса и од 24 до 50% код канцера велике дуоденалне папиле. Просјечни животни век канцера жучне кесе и екстрахепатичних жучних канала је само неколико мјесеци.

Ситуацијски проблем број 1

Пацијент, 65 година. Жалбе на жуту кожу која се појавила пре 2 недеље и прогресивно се повећава. Током протеклих 2 месеца изгубила је 5 кг. Када ултразвук интрахепатичне канали екпандед (ИИ-ИИИ степен) цхоледоцх - 18 мм у панкреасу главе формирања запремина региону пречника 35 мм, панкреаса канал се продужава до 5 мм, других лезија су откривени. Хитно извршена дренажа жучне кесе. Дневни губитак жучи је 1000 мл. Произведена фистулохолецистохолангиографија (Слика 73).

Сл. 73. Пацијент са фистулокхолецистокхолангиограмом, 65 година

Ваша дијагноза? Које су додатне потребне методе истраживања? Шта треба да буде тактика лечења?

Ситуацијски проблем број 2

Пацијент, стар 49 година, бележи болове у епигастичном региону током последње 3 године, изгубио 10 кг, пре годину дана био је оперисан за чир на стомачу крварења. Након операције извршен је двомесечни терапијски третман против улкуса, укључујући терапију ерадикације. Када ендоскопија има више улкуса желуца и дуоденума. Са ултразвуком и ЦТ откривена је чврста формација пречника 2,5 цм у телу панкреаса.

Ваша прелиминарна дијагноза? Назовите прегледе потребне за разјашњење дијагнозе. Који третман је назначен?

Ситуацијски проблем број 3

Пацијент, стар 38 година, примљен је у клинику са жалбама за стални бол у болу у десном хипохондријуму, периодичну слабост.

Сл. 74. ЦТ скенирање пацијента, 38 година, у 2 пројекције (а, б)

Бол у последње 3 године. Ултразвук је открио масивну формацију јетре. Када је ЦТ у десном режњу јетре одређен обимом образовања (Слика 74) димензија 6 × 7 × 6 цм, са јасним контурима и хетерогеном структуром, густина 36 јединица. Ан ангиографски преглед јетре открио је хиперваскуларну формацију, окружену многим малим судовима. Постојало је дуго одлагање контрастне супстанце у лукунама (симптом радиоопакних базена). Тест крви је у нормалним границама.

Која је највероватнија болест код пацијента? Која је неопходна медицинска тактика?

Ситуацијски проблем број 4

Пацијент, стар 68 година, од фебруара 2005. године доживљава бол у десном хипохондрију, пораст телесне температуре на 39 ° Ц. Ултразвучно скенирање и ЦТ скенирање (слика 75) открили су стварање течности у десном режњу јетре.

Измислите дијагнозу. Каква је то тактика хирурга?

Сл. 75. ЦТ скенирање абдомена пацијента, 68 година

1) најчешће погађа главу жлезде;

2) мање уобичајене у европским земљама;

3) није повезан са развојем дијабетеса;

4) не зависи од пушења;

5) лечење је обично хируршко.

2. Карактеристике савременог канцера панкреаса:

1) се тренутно мање развија;

2) чешће код мушкараца него код жена;

3) је повезан са пушењем и злоупотребом алкохола;

4) 5-годишња стопа преживљавања је 20%;

5) дистантне метастазе се налазе код 33% пацијената.

3. Типичан симптом комплекса карцинома простате обухвата:

1) аденокарцином у историји;

2) локализација у телу панкреаса у 60% случајева;

3) бол у стомаку када тумор расте на брадавици Ватера;

4) бол у леђима и губитак масе указују на лошу прогнозу;

5) ширење жучне кесе је повезано са жучним камењем.

4. У којој локализацији рака налази се симптом Цоурвоисиер-а:

4) заједнички жучни канал;

5. У случају канцера главе панкреаса са тумором пречника 5,5 цм са клијањем у холедоху након декомпресије билијарног тракта преко жучне кесе како би се елиминисала спољна жучна фистула, приказано је следеће:

1) ресекција панкреатододенала;

2) дилатација балона сужавајућег подручја уобичајеног жучног канала;

4) холецистоентеростомија са интеринтестиналном фистулом према Брауну;

5) холодеходуоденоанастомоза према Иурасху.

6. Пацијент, стар око 50 година, радио је за канцер главе панкреаса, опструктивне жутице. Изведена холецистостомија. Како се бавити губитком жучи, који износи 800 мл / дан:

1) жучна пића пер ос;

2) вратити жуку кроз назогастричку цев;

3) врати жуку кроз назалну сонду;

4) нема потребе за враћањем жучи;

5) показује усмени унос РВ ензима.

7. Следеће је карактеристично за Цоурвоисиеров синдром:

1) безболна жучна кеса је палпирана;

2) се може открити код канцера главе панкреаса;

3) опструктивна жутица;

4) грозница;

5) распореди дуоденум.

8. Који начини лечења се користе за Золлингер-Еллисон синдром:

2) конзервативна терапија (Н2-блокатори);

5) ресекција желуца.

1) се обично развија код пацијената са цирозом јетре;

2) често доводи до асцитеса;

3) чешће је код фармера;

4) повећава производњу фетопротеина;

5) је повезан са узимањем контрацептивних лекова.

10. метастазе у јетри:

1) обично настају од гастроинтестиналних тумора;

2) развијају се само када се отвара тумор тумора порталне вене;

3) се третирају палијативно обрањивањем јетне вене или њеном емболизацијом;

4) обично делимично некротични;

5) могу се развити директно од рака унутар абдомена.

11. Примарни хепатоцелуларни карцином повезани:

1) са цирозом јетре код 80% пацијената;

2) употреба хране која садржи афлотоксин у тропским областима;

5) употреба андрогених или естрогених лекова.

12. Типичне компликације хепатоцелуларног карцинома укључују:

3) спора порфирија коже;

5) Цусхингов синдром.

13. Типичан симптом комплекса карцинома јетре укључује:

1) грозница, бол у стомаку и губитак тежине;

2) асцитес и интраабдоминално крварење;

3) венска конгестија јетре;

4) висок титер α-фетопротеина;

5) хируршку резистенцију болести у 50% случајева.

14. Типичне карактеристике холангиогеног рака укључују:

1) веза са цирозом јетре;

2) бол у стомаку и опструктивна жутица;

3) висок титар серумског α-фетопротеина;

4) повећање нивоа аспартат аминотрансферазе за више од 3 пута;

5) у већини случајева, хируршки ресецтабле.


Море Чланака О Јетри

Хепатитис

Како лијечити јетру после алкохола?

За бол након пијења алкохола и јако пијење, важно је знати како лијечити јетру након алкохола. Прихватање таквих пића негативно утјече на функционисање унутрашњих органа, а посебно на јетру.
Хепатитис

Анехојски садржај у жучној кеси

Ултразвучни преглед жучне кесе може се извести и самостално, и у комплексној визуализацији абдоминалних органа. Поступак се прописује уколико постоје симптоми који указују на развој патолошке жлезде или других болести.