Гилбертов синдром

ИЦД-10: Е80.4

Садржај

Дефиниција и опште информације [уреди]

Гилбертов синдром (СЈ) је најчешћи облик функционалне хипербилирубинемије: у различитим регионима света то се јавља са учесталошћу од 1-5 до 11-12% у популацији.

Прво помињање СЈ-а повезано је са именом А. Гилберт ет ал. (1900-1901), који су му детаљно описали "једноставну породичну холемију" (цхолемиа симпле фамилиале). У наредним годинама Гилбертов синдром назван је различито: "идиопатска некоњугирана хипербилирубинемија"; "Породична нехемолитичка жутица"; "Породична прекидна жутица"; "Хронична бенигна пигментна хепатоза", итд.

Етиологија и патогенеза [уреди - уреди]

Не постоји консензус о типу наслеђивања у ЛФ. Недавно је аутосомна доминантна врста наслеђа била нагнута, али са непотпуном пенетраном, тј. са различитом учесталошћу манифестације дефектног гена у фенотипу својих носача.

Дакле, Гилбертов синдром је, очигледно, не болест, већ посебан услов (суи генерис) због дефекта рођења - дефицит микросомалног ензима УДП-ГТ.

У СЈ основу детерминистички наследни ген дефект микрозомалног ензима УДП-ГТ уређај парцијалном редукцијом у клиренс јетре слободног (некоњугованог) билирубина и њеног накупљања у крви. Ин тхе промотер регион (регион) А (ТА) 6 ТАА ген који кодира микрозомалног ензима УДП-ГТ (ексона 1 УДП-ХТ 1А ген) има додатну динуклеотид ТА која узрокује део форматион (регион) А (ТА) 7 ТАА. Ово доводи до смањења активности ензима УДП-ГТ1А1, који је одговоран за коњугацију слободног билирубина глукуронском киселином и формирање везаног билирубина. Овај процес је смањен на 30% норме. Штавише, када се инсталира недостатак ензима СЈ билитрансферази и И- и З-протеина (који су сада идентификоване са ензимом глутатион-С-трансфераза), због чега крши захват (екстракције) слободне билирубина у крвној плазми у синусоида јетре, пребацивање је у цитоплазма хепатоцита и транспорт микросомом јетрних ћелија. То доводи до прекомерне акумулације слободног билирубина у крви.

Клиничке манифестације [уреди]

Гилбертов синдром се обично манифестује у адолесценцији, младости или младости (од 7 до 28-30 година), а чешће се открива код мушкараца (у односу 3-7: 1). Чињеница да се СЈ манифестује најчешће у периоду пубертета код мушкараца може указати на одређену улогу у очувању билирубина код мушких полних хормона (андрогена).

У значајном броју пацијената, СЈ је латентно или субклинично дуго времена, због чега се често открива случајно. На пример, у биохемијским анализама крви одређује повишен ниво слободног билирубина, или за испитивање пацијената за друге болести откривају субиктерицхност беоњаче иктеричан боју и светлу кожу.

За СЈ се карактеришу: мат зута боја коже лица, насолабијални троугао и аксиларна шупљина; хиперпигментација коже око очију. А. Гилберт описује типичну "дијагностичку трију" симптома:

• хепатична "маска" (жутљивост);

• Ксантхеласма на очним капцима;

• таласасти изглед и нестанак симптома.

Напомињемо да се пигментација коже повећава под утицајем светлосних зрака и топлоте, хемијских и механичких подстицаја. Око 50% пацијената са клиничких симптома примећено СЈ: туп бол или осећај тежине у правом хипохондријуму, диспептиц симптома (губитак апетита, мучнина, затвор или пролив, итд); цхиллинесс са изгледом "гуске ударце"; главобоља мигрене; склоност за брадикардију и хипотензију; неуромускуларна пертурбабилност. Често, синдром растућег вегетације, повећана анксиозност, депресија или благо анксиозност, поремећаји ноћног спавања и биоритмичка померања одређују се у случају СЈ. Код 15-20% пацијената јетра је мало увећано (за 1-2 цм), безболно, нормалне конзистенције. Понекад се детектује дисфункција жучне кесе и сфинктер апарата ектрахепатичног билијарног тракта.

Важно је нагласити да је почетак клиничких симптома у ЛФ, укључујући и повећање жутице (хипербилирубинемија), често изазвана од стране међусобне инфекције, гладовања, менталног и физичког преоптерећења и алкохола.

Гилбертов синдром: дијагностика [уреди]

Уопште, анализа крви у ЛФ, по правилу, не постоји анемија, ретикулоцитоза; смањује осмотску стабилност црвених крвних зрнаца и њихов животни век (нема знакова хемолизе); ЕСР - у оквиру нормалних граница; повремено се повећава ниво хемоглобина (до 150 г / л).

Не постоје знаци цитолизе, холестаза, хепатоцелуларне инсуфицијенције у биокемијској анализи крви (ниво аминотрансфераза, алкалне фосфатазе, γ-ГТП, холестерола и фосфолипидних нивоа, албумин остаје нормалан). Билирубинурија није одређена.

Специјалне дијагностичке методе

• Узорак са бромсулфалеином (Цароли): након интравенске примене 5% раствора бромсулфалеина (брзином од 5 нг / кг телесне тежине) одређује вријеме његовог појављивања у дуоденалном садржају. Да би се то учинило, кап на садржај КДП ставља се у 10 Н раствор натријум хидроксида сваких 30 секунди - бојење љубичице (хромодиагностика) указује на присуство бромсулфалеина. Са ЛФ-ом постоји кашњење елиминације индикатора на 20-40 мин (нормално 5-15 мин). Такође можете одредити елиминацију бром сулфаленина ОВЕ јетра. У ту сврху, садржај индикатора у крви се одређује пре и 45 минута након интравенске инфузије бромсулфалеина. Када СЈ у крви остане> 10% ињектиране боје (нормално претраживање

Како је Гилбертов синдром класификован: ИЦД код

Генетска болест, чија последица се сматра неуспељем нормализације билирубина, назива се Гилбертов синдром. Код људи, јетра не могу неутрализовати овај елемент. Почиње да се акумулира, изазива тешке компликације.

Гилбертов синдром, по правилу, не узнемирава његовог власника. У суштини, једини знак патологије је жутица у благу форму.

Код за тумачење мкб 10

Према Међународној класификацији болести, Гилбертов синдром се односи на болести ендокриног типа и метаболичке поремећаје. Гилбертова болест (ИЦД-10 код, Е 80.4) означава прекомерну количину билирубина за конгениталне или стечене узроке. Синдром изазива жутање коже, као и мукозних мембрана.

Стечени узроци су узроковани оштећењем јетре и прекомерном разградњом црвених крвних зрнаца.

Ко је подложнији овом синдрому?

Гилбертов синдром се сматра генеричком болешћу и прилично ретко. Људи са таквом патологијом су свега 4% у свету. Најчешће су мушкарци изложени овом синдрому. Присуство једног од родитеља овом дијагнозом може указати на вероватноћу да је дијете наследило.

Посебна карактеристика ове патологије је ризик од холелитијазе. Узрок развоја синдрома сматра се дефектним геном који доприноси повећању билирубина. За Гилбертову болест карактерише повећање индиректног билирубина. Ово се изражава у жутости коже и очних склера.

Могуће компликације

Опасност лежи у акумулацији билирубина у билијарном тракту и јетри. Сходно томе, утиче на све системе тела. Шансе блокаде жучног канала су велике.

Врло озбиљна компликација је нуклеарна жутица. Неповратни ефекти се развијају, а функционисање мозга је поремећено. Током трудноће, синдром води до губитка фетуса.

Специјална припрема заснована на природним супстанцама.

Цена дроге

Прегледи лечења

Први резултати се осете после недеље администрације.

Прочитајте више о леку

Само 1 пут дневно, 3 капи

Упутства за употребу

Али обично повишени билирубин не би требао изазвати анксиозност. Симптоми почињу да се јављају ако су присутни повољни фактори (стресни услови, алкохолна пића, нездрава храна). Ремисија болести се продужава компетентном превенцијом.

Методе лијечења

Болест није опасна по здравље, а компликације су изузетно ретке. Као резултат овог посебног третмана Гилбертова болест неће бити потребна.

У болници

Терапија лековима се користи да се елиминишу знаци болести. Да би се спријечила њихова манифестација, кориштене су методе које не користе лекове: посебна дијета, посебан режим, елиминација ефеката који могу узроковати погоршање.

Ако је потребно, користите следеће методе третмана:

  • Препоручујемо лекове који смањују садржај билирубина. То укључује производе који садрже фенобарбитал. Лек се узима око месец дана, док симптоми жутице не нестану и нормални ниво билирубина се обнавља. Овај третман има велики недостатак: дроге су зависне. А заустављање лијекова ће смањити њихову ефикасност на ништа. Иначе, многи пацијенти замењују фенобарбитал са благим ефектима: Валоцордин или Цорвалол.
  • Коришћење активног угљена и диуретика. Убрзавају апсорпцију и уклања билирубин.
  • Да би се неутралисао билирубин, направили су ињекције албумин. Ово је неопходно када је билирубин достигао критичну тачку повећања.
  • Додели витамине групе Б.
  • За нормализацију функције јетре прописани су хепатопротектори (Ессентиале).
  • У случају егзацербације узимају се холеретски лекови (Хофитол).

Фототерапија је популарна. Специјалне плаве сијалице уништавају билирубин у кожи, а такође елиминише жутљивост коже. Понекад се симптоматско лечење препоручује лековима који заустављају дијареју, смањују мучнину и разне појаве лошег варења. Антибиотска терапија се користи да спречи ширење инфекције. Сазнајте више о лечењу болести у болници.

Основа Гилбертовог синдрома су особине тела које су узроковане генским мутацијама у ДНК. Стога, недостаје посебан метод терапије. Требало би једноставно следити одређена правила и пажљиво пратити здравље.

Фолк методе

У борби против болести не треба искључити и народне методе. Добро очистите и побољшајте рад цхолеретиц бротхс јетре. Користе се следеће биљке: календула, ружа за псе, кукурузна свила, дробњаче.

Неопходно је истакнути неке рецепте:

  • Сок од пире се издваја. Узимајте 15 мл дневно 10 дана.
  • Мешани алое, сок од песе, шаргарепа и редквице. Додан је топљен мед. Смеша се узима у 2 кашичице дневно. Држите потребу у фрижидеру.
  • Свињетина од кукуруза. Требало би да се узима шест пута дневно.

Треба запамтити да пре употребе традиционалног лијека увек треба консултовати лекара.

Превентивне мјере

Гилбертова болест има генетску природу, тако да превенција не може спречити стање. Може само да омекша погоршање

Неопходно је пратити одређена правила:

  • Неопходно је избегавати домаће факторе који могу негативно утицати на јетру.
  • Елиминишите стресне ситуације.
  • Дијету треба прегледати.
  • Смањите тежак физички напор.
  • Препоручљиво је користити чисту воду око 2 литре дневно.
  • Када депресија не погоршава стање и консултује специјалисте.

Докторске препоруке за Гилбертов синдром

Сваком пацијенту се даје клиничка препорука, чија имплементација олакшава живот пацијенту.

Оне су следеће:

  • Избегавајте излагање директном сунцу.
  • Не занемарите третман заразних болести, посебно ако се ради о жучној кеси и јетри.
  • Похована храна је забрањена.
  • Постење је забрањено.
  • Искључите самомедицину, јер могу постојати озбиљне последице.

Ако пратите ове препоруке, болест неће донети никакве проблеме.

Прогноза

Хипербилирубинемија траје за живот, али вероватноћа смрти није присутна. Промене у јетри обично не напредују. Уз адекватан третман са кордијамином или фенобарбиталом, количина билирубина се смањује.

Гилбертов синдром се не може потпуно елиминисати. Али болест је по природи бенигна и не изазива манифестацију малигних поремећаја. Ако пратите упутства лекара и строго пратите тренутно стање, период ремисије траје много година. Симптоми неће бити поремећени.

Гилбертов синдром

Гилбертов синдром (према ИЦД-10 Е80.4)

Гилберт синдром (симпле фамили цхолехемиа, уставна хипербилирубинемија, идиопатска некоњуговани хипербилирубинемија, нонхемолитиц фамили жутица) - пигментозу стеатозу, назначен умерен прекидима повећање садржаја нису везани (индиректни) билирубин у крви због повреде интрацелуларног транспорта билирубина у хепатоцитима на месту његовог повезивања са глукуронском киселином, смањење степена хипербилирубинемије под дејством фенобарбитала и аутосомалног доминантног типа ИАОД. Ова бенигна, али хронично течна болест је први пут дијагностификован 1901. године од стране француског гастроентеролога Аугустина Ницолас Гилберт.

Најчешћи облик наслеђене пигментне хепатозе, који је откривен код 1-5% популације. Синдром је уобичајен међу Европљанима (2-5%), Азијатима (3%) и Африццима (36%). Болест се прво манифестује у адолесценцији и младости, 8-10 пута чешће код мушкараца.

У случају патогенезе синдрома, постоји крварење хватања билирубина микросомом васкуларног пола хепатоцита, повреда његовог транспорта са глутатион-С-трансферазом, давање некоњугираног билирубина микросомалима хепатоцита, као и неадекватност ензима у микросому уридин дифосфат глукуронилтрансферазе. Посебна карактеристика је повећање садржаја некоњугираног билирубина, који је нерастворан у води, али добро растворљив у масти, стога може да интерагује са фосфолипидима ћелијских мембрана, нарочито мозга, што објашњава његову неуротоксичност. Постоје бар две форме Гилбертовог синдрома. Један од њих карактерише смањење очувања билирубина у одсуству хемолизе, а друга на позадини хемолизе (често латентна).

Морфолошке промене у јетри карактеришу масна дистрофија хепатоцита и акумулација липофусцин пигмента у ћелијама јетре, често у центру лобуса дуж жучних капилара.

Индуктори ензима система хепатоцитне моноксидазе: фенобарбитал и зиксорин (флумецинол) у дози од 0,05 до 0,2 г дневно током 2-4 недеље. Под њиховим утицајем, ниво билирубина у крви се смањује и диспектички појави нестају. У процесу лијечења фенобарбиталом, понекад се јавља летаргија, поспаност и атаксија. У овим случајевима минимална количина лека (0,05 г) се прописује пре спавања, што вам омогућава да га узимате дуго. Код узимања зиксорина постоји добра толерантност лека, одсуство било каквих нежељених ефеката.

Постоје сумње око Зикорина: од 1998. године. његова дистрибуција у Русији је забрањена, а произвођач (Гидеон Рицхтер) га више не производи.

Кордиамин можете применити 30-40 капи 2-3 пута дневно током недеље. Због чињенице да значајан проценат пацијената развија холециститис и холелитиозу, препоручује се узимање инфузије холеретских биља, периодично изводити тубуле сорбитола (ксилитол), Карлових вора и Барбара соли. Ако билирубин достигне 50 μмол / л и прати лоше здравље, онда је могуће применити фенобарбитал у кратком току (30-200 мг / дан у трајању од 2-4 недеље). Пхенобарбитал је део таквих лекова као што су барбов, Цорвалол и валоцордин, тако да неки преферирају да користе ове капи (20-25 капи 3 пута дневно), иако је ефекат овог лечења примећен само код малобројних пацијената.

Уклањање коњугованог билирубина (побољшана диуреза, активни угаљ као адсорбент билирубина у цревима);

Везивање већ кружног билирубина у крви (давање албумина у дози од 1 г / кг у трајању од 1 сата). Посебно је препоручљиво администрирати албумин пре замене крвне трансфузије;

Уништавање билирубина фиксираног у ткивима, чиме се ослобађају периферни рецептори који могу везивати нове дијелове билирубина, спречава његову пенетрацију кроз крвно-мождану баријеру. Ово се постиже фототерапијом. Максимални ефекат се примећује на таласној дужини од 450 нм. Плаве сијалице су ефикасније, али отежавају посматрање коже детета. Извор фотографије се поставља на растојању од 40 до 45 цм изнад тијела. Очи морају бити заштићене.

Жеља да се избегну изазивни фактори (инфекција, физички и ментални стрес, алкохол и хепатотоксични лекови)

Исхрана са ограничењем ватросталних масти и производа који садрже конзервансе.

Витаминска терапија - нарочито витамини групе Б.

Препоручени холеретски фондови.

Ремедијација хроничних жаришта инфекције и лечење постојеће патологије билијарног тракта.

У критичним случајевима - размени трансфузију крви.

Могућа примена хепатопротекара: Боњигар, Карс, легалон, Хофитол, ЛИВ-52.

Цхолагогуе током погоршања

Клинички се манифестовао не раније него у узрасту од 20 година. Често пацијент није свјестан да пати од жутице, док се не открије при клиничком прегледу или током лабораторијских студија.

Методе физичког испитивања

- Испитивање - историја понављајућих епизода благе жутице која се јавља чешће након физичког пренапона или инфективне болести, укључујући грип, након продуженог појака или након ниске калоричне дијете, али код пацијената са хемолизом ниво билирубина се не повећава током поста;

- инспекција - субицтерне мукозне мембране и кожа.

- Комплетна крвна слика;

- уринализа;

- ниво билирубина крви - повећање укупног нивоа билирубина због индиректне фракције;

- тест са гладовањем - повећање нивоа билирубина на позадини гладовања - У року од 48 сати пацијент прима храну са енергетском вредношћу од 400 кцал / дан. Првог дана теста на празном стомаку и два дана касније, одређује се билирубин у серуму. Када се подиже за 50 - 100% узорка сматра се позитивним.

- тест са фенобарбиталом - смањивање нивоа билирубина узимајући фенобарбитал индуцирањем коњугованих јетрених ензима;

- тест са никотинском киселином - у / у уводу изазива повећање нивоа билирубина смањењем осмотске отпорности црвених крвних зрнаца;

- тест стола за стерцобилин - негативан;

- молекуларна дијагностика: ДНК анализа УДХТТ гена (мутација ТАТАА нивоа је детектована у једном од алела);

- крвни ензими: АсАТ, АлАТ, ГГТП, АЛП - обично у оквиру нормалне вредности или благо повишени.

Ако постоје докази:

- протеини серума и њихове фракције - повећање укупног протеина и диспротеинемије;

- протромбинско време - унутар нормалних граница;

- маркери хепатитиса Б, Ц, Д - одсуство маркера;

- тест бромсулфалина - смањење билирубина у расподели од 20%.

Инструменталне и друге дијагностичке методе

Обавезно: ултразвук абдоминалних органа - одређивање величине и стања паренхима јетре; величине, облика, дебљине зида, присуства каменца у жучној кеси и жучних канала.

Ако постоје докази: перкутана биопсија јетре са морфолошком проценом биопсије - да се искључи хронични хепатитис, цироза јетре.

Ако постоје докази: клиничка генетика - да би се проверила дијагноза.

(Цригглер-Наиар синдром, Дабин-Јохнсон, Ротор), вирусни хепатитис, механичка и хемолитичка жутица. Посебна карактеристика Гилбертовог синдрома је фамилијарна, некоњугована, нехемолитичка (што је око 2 облика, од којих је једна са латентном хемолизом?) Хипербилирубинемија. Диференцијални дијагностички критеријум за елиминацију виралног хепатитиса је одсуство серумских маркера репликативне и интегративне фазе развоја хепатитиса Б, Ц и делта вируса. У неким случајевима је неопходна пробојна биопсија јетре за разлику између Гилбертовог синдрома и хроничног хепатитиса са мало израженог клиничког деловања. Коњугована хипербилирубинемија, присуство тумора, калкулуса, стриктура билијарног система и панкреаса, које потврђују ултразвук, ендоскопија, ЦТ, итд., Су у корист опструктивне жутице.

Диференцијална дијагноза Гилбертовог синдрома са Дабин-Јохнсон и Ротор синдромима:

- Бол у десном хипохондрију - ретко, ако постоји - боли.

- Србића кожа је одсутна.

- Увећана јетра - обично, обично благо.

- Проширење слезине - не.

- Повећани билирубин у серуму - претежно индиректан (несрежан)

- Повећани копорпорфини у урину - бр.

- Активност глукуронил трансферазе је смањење.

- Тест бромсулфалина - често норма, понекад благи пад очуваности.

- Биопсија јетре - нормална или депозиција липофусина, масна дегенерација.

Усклађеност са режимом рада, исхране, одмора. Избегавајте значајан физички напор, рестрикцију течности, пост и хиперинсолацију. У исхрани пацијената, нарочито у периоду погоршања, препоручује се ограничавање масног меса, пржених и зачињених јела, зачина, конзервиране хране. Пиће алкохола је неприхватљиво. Гилбертов синдром није разлог одбијања вакцинација.

Предвиђање је повољно. Хипербилирубинемија траје за живот, али није праћена повећањем морталитета. Прогресивне промене у јетри се обично не развијају. Када се осигурају живот таквих људи класификују се као нормалан ризик. У лечењу фенобарбитала или кордиамина, ниво билирубина се смањује у нормалу. Пацијенте треба упозорити да се жутица може јавити након инфекције, поновљене повраћање и прескакање оброка. Запажена је висока осетљивост пацијената на различите хепатотоксичне ефекте (алкохол, многи лекови, итд.). Можда развој инфламације у билијарном тракту, болести жучног камења, психосоматских поремећаја. Родитељи дјеце која пате од овог синдрома требају се консултовати са генетиком прије него што планирају још једну трудноћу. Исто би требало учинити ако се родбини дијагностикује рођацима пара која ће имати дјецу.

Гилбертов синдром

РЦХД (Републички центар за развој здравства, Министарство здравља Републике Казахстана)
Верзија: Архива - Клинички протоколи Министарства здравља Републике Казахстан - 2010 (Налог бр. 239)

Опште информације

Кратак опис


Протокол "Гилберт синдром"

ИЦД-10 кодови: Е 80.4

Класификација

Постоји једна главна дијагноза.

Дијагностика


Жалбе и анамнеза
Средње жутица са периодичним погоршања у физичком позадини напона, фебрилним болести, грешке у исхрани, стреса, глади, лековитим оптерећења (левометситин, преднизолон, витамин К).
Присуство рођака са периодичном хипербилирубиемијом.
Астхениц-вегетативни синдром: раздражљивост, умор, знојење, психо-емотивна лабилност, мање диспептиц симптоми као губитак апетита, мучнина, бол у десном горњем квадранту или епигастријуму.


Физички преглед: жутица манифестује као иктеричан беоњаче, иктеричан бојење коже само у појединим пацијентима као мат иктеричан обојености углавном особе уши, тврдог непца, као и помоћни области, дланове, стопала.
Цхолемија може бити без жутице. Код неких пацијената - кантхеласма капака, расуте пигментне мрље на кожи.
Јет од уобичајене конзистенције протиче из хипохондрија за 1,5-3,0 цм у 20%, слезина није палпабилна. Бројни пацијенти имају вишеструку стигматску дисембриогенезу.


Лабораторијске студије: У ОВК, 40% има висок садржај хемоглобина (140-150,8 г / л), еритроцита 4,9-5,8 к 10 12 л. 15% - ретикулоцитоза. У биокемијској анализи крви - индиректна хипербилирубинемија (18,81-68,41 μмол / л).


Инструменталне студије: ултразвук абдоминалних органа - реактивне или дифузне промене у јетри.


Индикације за консултације специјалиста:

3. Инфективиста - хепатолог (ако је назначено).


Минимални преглед приликом слања у болницу:

1. Ултразвучни преглед абдоминалних органа.

2. АЛТ, АСТ, билирубин.

3. Фецес на јајима гелминте.

4. Стругање за ентеробиасис.


Листа главних дијагностичких мјера:

1. Комплетна крвна слика (6 параметара).

2. Ултразвук абдоминалних органа.

3. Одређивање билирубина и његових фракција.

4. Одређивање укупног протеина.

5. Одређивање протеинских фракција.

6. Одређивање холестерола.

7. Одређивање алкалне фосфатазе.

8. Извести тимол тест.

9. Одређивање жељеза.

10. Фецес на хелминтх јајима.

11. Стругање за ентеробиосис.

14. Инфецтиоусхе хепатолог (ако је назначено).


Додатне дијагностичке студије:

1. Коагулограм (протромбинско време, фибриноген, плазма хематокритна фибринолитичка активност).

2. Дефиниција ретикулоцита.

3. Дефиниција АЛТ-а.

4. Дефиниција АСТ-а.

6. Дефиниција креатинина.

7. Дефиниција заустављања. азот.

8. Општа анализа урина.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза наследне пигментиране хепатозе

Поглавље 6. Болести јетре

Е80.4. Гилбертов синдром.

Гилберт Синдроме - пигмент стеатозис (симпле фамили цхолехемиа, уставна хипербилирубинемија, идиопатска некоњуговани хипербилирубинемија, фамилијарна не-хемолитичке жутица) са аутосомно доминантним начин наслеђивања који се одликује интермиттент умерен раст у садржају невезаног (индиректне) билирубина. По први пут, француски лекари описао синдром А.Н. Гилберт и П. Леребоуллет 1901

Ово је најчешћи облик наслеђене пигментиране хепатозе, која се детектује код 2-5% популације. Међу белцима, преваленца синдрома је 2-5%, међу монголоидима - 3%, међу негроидима - 36%. Болест се манифестује у адолесценцији и јавља се скоро током живота. То је чешће код мушкараца.

Етиологија и патогенеза

Синдром је узрокован мутацијом у гену УГТ1А1, која кодира ензим уридин дифосфат глукуронил трансферазу (УДПТ). У патогенези синдрома су следеће везе:

• кршење хватања билирубина микросомом васкуларног стуба хепатоцита;

• поремећај транспорта билирубина помоћу глутатион-8-трансферазе, која испоручује некоњуговани билирубин у хепатоцитне микросоме;

• Инфериорност ензима микросома УДВХТ, са којом је билирубин коњугован са глукуронским и другим киселинама.

У Гилберт синдромом УДФГТ активност је смањена само 10-30% у поређењу са нормом, главни значај нарушавања цаптуре билирубина хепатоцита, који је повезан са поремећај у пропустљивост мембране и интрацелуларног транспорта дефекта протеина.

Размена билирубина се састоји од транспорта у крвној плазми, хватања јетре, коњугације, билијарног излучивања (слика 6-1).

Око 250-300 мг некоњугираног билирубина се дневно производи у људском тијелу: 70-80% ове количине је резултат дневног слома хемоглобина црвених крвних зрнаца; 20-30% се формира од хеме протеина у коштаној сржи или у јетри. Током дана, око 1% циркулисаних црвених крвних зрнаца се дезинтегрише у здраву особу.

Билирубин, који се формира у ћелијама ретикулоендотелија, представља токсично једињење. Зове се некоњугирани, индиректни или слободни, неограничени билирубин (због специфичности реакције у његовој одређивању), нерастворљив у води. Зато је у крвној плазми присутан у облику једињења са албумином. Комбинат албумин-билирубина спречава улазак билирубина преко гломеруларне мембране у урину.

Са протоком крви индиректни билирубин улази у јетру, где се овај облик билирубина претвара у мање токсичну форму - директни (везани, коњуговани) билирубин. Обе фракције чине укупни билирубин.

У јетри, некоњугирани билирубин је одвојен од албумина на нивоу микровила хепато-

Сл. 6-1. Замена и ињекција билирубина

цитате, хватајући га интрахепатичним протеинима. Коњугација билирубина са формирањем моно- и диглукуронида (коњуговани билирубин) пружа УДПХТ.

Изолација билирубина у жучи је завршна фаза пигментне размене и се одвија кроз цитоплазмичне мембране хепатоцита.

Жуч цоњугатед билирубин формирање мацромолецулар комплекс са холестерола, фосфолипида и жучне соли. Даље, жуч улази у дванаестопалачно црево и танко црево где трансформише у уробилиногена, чији дио апсорбује кроз интестинални зид улази у вене порте и проток крви се преноси на јетру (ентерохепатиц циркулације), која је потпуно уништена.

Главна количина уробилиногена из танког црева улази у дебело црево, где се, под дејством бактерија, претвара у стерцобилиноген и излучује се у фецесу. Количина фекалног стерцобилина и стерцобилина варира од 47 до 276 мг дневно, у зависности од телесне тежине и пола.

Мање од 2% билирубина се излучује у урину као уробилин.

Блага жутљивост, укључујући икеричну склеру, је главни симптом болести. У неким случајевима долази до бојења коже (слика 6-2, а), посебно ногу, дланова, насолабијског троугла, пазуха.

Сл. 6-2. Гилбертов синдром: а - пацијент - учесник на такмичењу за љепоту; б - ултразвук: нема промена; ин - мацродруг јетре са акумулацијом липофусина

Пацијенте треба прегледати на дневном светлу. Уз електрично светло, боја коже је изобличена и може се погрешно протумачити.

Жутљивост коже и видљиве слузнице постаје добро запажена када ниво билирубина у серуму крви достигне 43-50 μмол / л и више.

Жутљивост и хипербилирубинемија су повремени по природи, тако да су ови симптоми ретко трајни. Стрес (на пример, приликом испитивања или када постоји велики физички напор који се јавља приликом подизања тежине) доприноси појављивању жутице и повећава иктеричност склерје. Симптоми су побољшани различитим операцијама, катаралним болестима, неправилном исхраном, постом, пијем алкохол и одређене врсте лекова. Укупни билирубин у Гилбертовом синдрому креће се од 21 до 51 μмол / л и периодично се повећава на 85-140 μмол / л.

У половини случајева се примећују диспептицне примедбе: надимање, поремећена столица, мучнина, бељење, недостатак апетита. Појава жутице може бити праћена неугодношћу у јетри и слабостима.

Синдром је повезан са дисплазијом везивног ткива (нарочито често у типу синдрома Марфан и Ехлерс-Данлос).

Дијагноза болести подразумијева тестирање.

Тест за садржај билирубина у крвном серуму, који се повећава на позадини поста. Пацијент добија храну у трајању од 2 дана, чија енергетска вредност не прелази 400 кцал / дан. Извршите одређивање нивоа билирубина у серуму крви на празан желудац и после 48 сати. Узорак је позитиван ако је његов пораст

Тест са фенобарбиталом - ниво билирубина се смањује узимајући фенобарбитал индуцирањем коњугованих јетрених ензима.

Тест са никотинском киселином - интравенозна примена лека узрокује повећање нивоа билирубина смањењем осмотске резистенције еритроцита.

Резултат анализе столица за стерцобилин је обично негативан.

Јетски тестови, посебно нивои АСТ, АЛТ, алкалне фосфатазе и других ензима, по правилу, су у нормалном опсегу или благо повишени. Може се десити пораст укупних протеина и диспротеинемије; протромбинско време - унутар нормалних граница. Маркери хепатитиса Б, Ц, Д су одсутни.

Молекуларна дијагностика укључује ДНК анализу ПДХГТ гена.

Коришћење ултразвука абдоминалних органа за одређивање величине и стања паренхима јетре (слика 6-2, б); димензије, облик, дебљину зида, могуће камење у жучној кеси и жучним каналима.

Ако постоје индиције да се искључи хронични хепатитис (ЦГ) и цироза јетре, перкутана биопсија јетре се врши са морфолошком проценом биопсије.

Морфолошке промене у јетри карактеришу масна дистрофија хепатоцита и акумулација жучно-смеђег пигмента липофусина у њима, обично у центру лобуса дуж жучних капилара (слика 6-2, ц).

Диференцијална дијагноза се обавља са свим врстама хипербилирубинемије (Табела 6-1), хемолитичка анемија, урођена цироза јетре и хепатитиса, атресија жучних канала или танког црева итд.

Табела 6-1. Диференцијална дијагноза наследне хепатозе

Пацијентима обично није потребан посебан третман, с обзиром да Гилбертов синдром није болест, већ је индивидуална, генетски одређена карактеристика организма. Главна важност је поштовање начина студирања, рада, одмора, исхране.

Алкохолна пића и масне намирнице су изузетно непожељне, не препоручују се физичка преоптерећења (професионални спортови), инсолација, дуга пауза између оброка и рестрикција течности.

Компоненте терапије и превенцију егзацербација Гилбертовог синдрома:

• искључивање провокативних фактора (инфекција, физички и ментални стрес, употреба хепатотоксичних лекова и алкохола);

Једна епизода жутице може се решити без употребе лекова.

Ако ниво билирубина достигне 50 μмол / л и прати лоше здравље, могуће је узимати фенобарбитал у кратком току (1,5-2,0 мг / кг или 30-200 мг / дан у 2 дозе током 2-4 недеље). Фенобарбитал (луминал *) је део таквих лекова као што су Цорвалол *, Барбовал *, Валоцордин *, тако да понекад преферирају да користе ове лекове (20-30-40 капи 3 пута дневно у трајању од 1 недеље),

иако је ефекат таквог лечења примећен само у малом броју пацијената. Би ензимски индуктори монооксидазнои хепатоцита система осим фенобарбитал, из зиксорин (флуметсинол *) добио адолесценти дозе 0.4- 0.6 г (4-6 капсуле) 1 једном недељно или 0,1 грама 3 пута дневно у року од 2-4 недеље Под утицајем ових лекова, ниво билирубина у крви опада, симптоми диспепсије нестају, али у току лечења долази до летаргије, поспаности и атаксије. У таквим случајевима, ови лекови се прописују у минималним дозама пре спавања, што вам омогућава да их узимате дуго.

Због чињенице да је значајан проценат пацијената који развој холециститиса и холелитијазе, препоручити примање инфузије цхолеретиц биља периодични тиубазх сорбитол (ксилитол), Царлсбад соли итд Сховинг гепатопротектори :. лекови урсодиол (урсосан * урсофалк *), фосфолипиди (Ессентиале *), силибинин (Карсил *), воћни екстракт млевеног тиња (легалон 70 *), екстракт листа листичког артичока (хофитол *), Лив 52 *; холеретика: холагол *, холензим *, алохол *, берберин *, холоза *; витаминска терапија, нарочито витамини групе Б.

Уклањање коњугованог билирубина могуће је уз помоћ побољшане диурезе, употребе активног угљена, адсорбирања билирубина у цревима.

Термална физиотерапија на подручју јетре је контраиндикована.

Кроз фототерапију се постиже уништавање билирубина фиксираног у ткивима, чиме се ослобађају периферни рецептори који могу везати нове делове билирубина, спречавајући његову пенетрацију кроз крвно-мозгу баријеру.

Превенција укључује поштовање рада, исхрана, одмор. Избегавајте значајан физички напор, рестрикцију течности, пост и хиперинсолацију. Употреба алкохола, хепатотоксичних лекова је неприхватљива.

Гилбертов синдром није разлог одбијања вакцинација.

Обавезна рехабилитација хроничних жаришта инфекције и лечење постојеће патологије билијарног тракта.

Предвиђање је повољно. Хипербилирубинемија траје за живот, али није праћена прогресивним променама у јетри и порастом морталитета. Када се животно осигурање такви људи класификују као нормалан ризик. У лечењу фенобарбитала, ниво билирубина се смањује на нормалне вредности. Можда развој инфламације у билијарном тракту, ЈЦБ, психосоматски поремећаји.

Родитељи дјеце која пате од овог синдрома требају се консултовати са генетиком прије него што планирају још једну трудноћу.

Исто треба учинити ако родбини пар који планирају дјецу дијагностикује овај синдром.

ДЕЖЕНЕРАЦИЈА ФАТИЈСКОГ ЖИВОТА

К76.0. Масна дегенерација јетре.

Гепатози (хепатитични стеатозис, неалкохолни стеатохепатитис) - групу обољења јетре који су засновани на метаболичког поремећаја у хепатоцитима и развију у ћелије јетре дегенеративне промене, инфламаторни феномени су одсутни или слабовиразхени.

Последњих година, дошло је до значајног повећања инциденције дегенерације масноће у јетри, углавном због повећања преваленције гојазности. Међу пацијентима који су били подвргнути биопсији јетре, откривено је око 7-9% случајева хепатозе у западним земљама и 1-2% у Јапану.

Етиологија и патогенеза

Узроци болести сматра гојазност, дијабетес, дислипидемија, брзи губитак тежине, недостатак протеина у исхрани, конгенитални дефект недостатка β-оксидације масних киселина α-1-антитрипсина, излагања токсичан за јетру, укључујући алкохол и др. Стеатоза можда као независна болест, и манифестација других болести.

Прекомерна акумулација масти у ткиву јетре (у хепатоцитима и Ито ћелијама) може бити резултат прве изложености (слика 6-3, а, д) - засићена липидима, једноставним угљеним хидратима и висококалоричном храном:

• повећање уноса слободних масних киселина у јетру;

• смањење стопе β-оксидације слободних масних киселина у митохондријама јетре;

• повећана синтеза масних киселина у митохондријама јетре;

• смањење синтезе или лучења липопротеина веома ниске густине и извоз триглицерида у њиховом саставу.

Резултат кршења исхране су резистенција на инсулин и масна инфилтрација јетре.

Други утицај (види слику 6-3, д) подразумева кршење уклањања липида из јетре, што се дешава када се број супстанци укључених у њихову обраду (протеин, липотропни фактори) смањује. Стварање фосфолипида од масти, β-липопротеина и лецитина је оштећено. У патогенези су важни фактор туморске некрозе-α, ендотоксин, имуни фактори. Сматра се да су, без обзира на узроке стеатозе, основа запаљенских некротичних промена у јетри универзални механизми. Као високо реактивна једињења, слободне масне киселине служе као супстрат за пероксидацију липида. Формирани слободни радикали узрокују уништавање липида, протеинских компонената мембрана, рецептора за јетре и слично, што доводи до даљњих промјена у јетри.

Постоји пигментна и масна хепатоза. Најчешће, термин "хепатоза" означава масну хепатозу (стеатозу), пошто је пигментна хепатоза много мање уобичајена и третирана је засебно (видети "ретки синдроми"), изузев Гилбертовог синдрома.

Клиничка слика и дијагноза

У почетним фазама, симптоми су минимални. По правилу је скривено ток болести, само је повећана активност хепатицних трансаминаза и хепатомегалије. Код многих болесника, абнормална функција јетре се случајно открива приликом испитивања код других болести. Постоји минимална или умерено изражена активност запаљења у јетри, детектована током биокемијских студија серумског крвног притиска. Међутим, без лечења, може се посматрати прелазак на цирозу јетре, а појаве отказивања јетре постепено се повећавају.

Стеатоза често праве закључак докторе ултразвучна дијагностика на основу карактеристикама: униформну повећање јетри, дифузни унапреди своју ецхогеницити (понекад изражена) одржавајући његову хомогеност, иако напредовање процеса постоји карактеристичан зрнатост Паренхим, указује на почетак развоја стеатохепатитис и хепатитиса (Сл. 6-3, б).

Према морфолошких студија стеатохепатитис - (. Фиг 6-3 ин) претеране акумулације триглицерида у јетри, која је у пратњи оштећења ћелијских мембрана и осталих органела хепатоцита, запаљења, фиброзообразованием до цирозе.

Сл. 6-3. Функције и болести јетре: а - учешће јетре у липидном метаболизму; б - ултразвук: хепатомегалија и повећана ехогеничност јетре; у - макропрепарација: стеатоза јетре; г - поступно формирање патологије јетре

Дијетална терапија је трајна и сигурна метода лијечења масних јетре.

У циљу нормализације оксидације масних киселина у митохондријама, побољшати транспорт триглицерида из јетре, смањити процесе липидне пероксидације, препоручити лекове који побољшавају метаболизам липида - хепатопротекторе, витамин Б12, фолна киселина, тиоцтинска киселина (липоична киселина *) итд.

Основа примарне превенције је здрав начин живота и здраво исхрана (слика 6-4). Препоручује се довољна физичка активност.

Сл. 6-4. Пирамида хране у масној јетри

Клиничка опсервација је описана у даљем тексту (видети "Превенција хроничног хепатитиса").

Уз искључење узрочних фактора и благовременог третмана, опоравак је могућ, међутим, хепатоза се може претворити у хронични хепатитис и цирозу (види слику 6-3, д).

К73 Хронични хепатитис.

Хронични хепатитис је група болести праћена развојем дифузног инфламаторног процеса у јетри, који траје више од 6 месеци, што потврђују биохемијски показатељи, резултати морфолошке студије јетре, као и специфични маркери у серуму крви.

Преваленција хроничног хепатитиса није прецизно утврђена због великог броја избрисаних и асимптоматских облика, недостатка студија популације. Хронични вирусни хепатитис (ЦВХ), узрокован упорношћу вируса хепатитиса Б (29,2%), Ц (33,3%), хроничног хепатитиса Б + Ц (16,7%), често Б + Д (4,1% %), Д + Г (не више од 2%). Хепатитис непознате етиологије откривен је у 16.7% случајева.

Савремена класификација хепатитиса је приказана у табели. 6-2. С обзиром на етиологију следећих типова хепатитиса.

• Специфични вирусни хепатитис. Главни облици таквог хепатитиса су хепатитис А, Б и Ц. Хепатитис Д је уобичајенији у свету. Хепатитис Е остаје главни проблем у земљама у развоју. Остали вируси хепатитиса су такође описани (Г, ТТВ, итд.), Али је њихов клинички значај мали.

• Неспецифични вирусни хепатитис је узрокована групом вируса која може утицати на јетру и друге органе. На пример, вирус инфективне мононуклеозе (Епстеин-Барр вирус) селективно утиче на ћелије ретикулоендотелијалног система (клинички се манифестује у облику ангине, хиперспленизма, хепатитиса итд.). Аденовирус изазива фарингокоњунктивну грозницу, акутну пнеумонију и хепатитис. Херпес симплек вирус - инфекција АИДС индикатора.

• хепатитис - манифестација етиолошки независне болести (са лептоспирозом, псеудотуберкулозом).

• Хепатитис повезан са употребом лекова - токсично-алергијски и медицински хепатитис. Алкохолни хепатитис је комбинована лезија са ацеталдехидом и неки други фактор.

• Неовисни реактивни хепатитис - реакција ћелија јетре на патологију суседних органа: панкреас, жучна кеса, дуоденум. Реактивни хепатитис се развија код пацијената са хроничним панкреатитисом, ИАБ дуоденумом.

• Међу аутоимунским облицима хроничног хепатитиса идентификоване су 3 врсте болести (види Табелу 6-2).

• Бројни ретки обољења јетре могу имати клиничке и хистолошке карактеристике хроничног упорног хепатитиса:

- примарна билијарна цироза;

- примарни склерозни холангитис;

Фаза фиброзе се утврђује на основу патолошке морфолошке студије узорака биопсије јетре (Табела 6-3), приближно према подацима ултразвука (Табела 6-4).

Табела 6-2. Класификација хроничног хепатитиса (Интернатионал Екперт Гроуп, Лос Ангелес, 1994)

* Утврђено према резултатима хистолошког прегледа ткива јетре и приближно - према степену активности АЛТ и АСТ (1.5-2 норме - минимално, 2-5 норми - ниско, 5-10 норми - умерено, изнад 10 норми - изговарано). ** Основана на основу морфолошке студије јетре и приближно према ултразвучним подацима.

Табела 6-3. Индекс хистолошке активности хепатитиса Б у тачкама (Кноделл РЈ ет ал., 1994)

Напомена: 1-3 поена - минимални степен активности хроничног хепатитиса; 4-8 - хронични хепатитис умјерене тежине; 9-12 поена - умерени хронични хепатитис; 13-18 поена - тешки хронични хепатитис.

Табела 6-4. Ултразвучни критериј за фазе фиброзе јетре код деце са хроничним хепатитисом

Мешани хепатитис је установљен као главна дијагноза у присуству истовремене репликације 2 врсте вируса и више. Када се реплицира један и интегрише други, главни хепатитис и истовремени се успостављају.

Хронични вирусни хепатитис

Б18 Хронични вирусни хепатитис.

818.0. Вирусни хепатитис Б хронични са Д-агенсом.

818.1. Вирусни хепатитис Б хронични без Д-агенса.

818.2. Вирусни хепатитис Ц је хроничан.

818.8. Вирусни хепатитис хронични други.

818.9. Вирусни хепатитис хронични, неодређени. У више од 70% случајева, хепатотропни вируси Б, Ц и Д су узрок хроничног хепатитиса. У свијету је заражено вирусом хепатитиса Б од 350-400 милиона а годишње умре око 1 милион људи од болести повезаних са вирусним хепатитисом Б (ХБВ). Преваленција ХБВ инфекције у различитим земљама креће се од 0,1 до 20%. Ризик од акутне ХБВ инфекције постаје хронично смањује са годинама: са перинаталном инфекцијом достиже 90%, са инфекцијом у доби од 1-5 година - 25-35%, а код инфекције одраслима - мање од 10%.

Етиологија и патогенеза

Механизам формирања, дијагноза хепатитиса Б и Ц приказан је на сл. 6-5. Вирусни хепатитис Б (8 главних генотипова - АХ) је детектован у крви и другим биолошким течностима (семе, пљувачка, назофарингеална слуз), преносе се на четири главна начина:

• перинатална (од мајке до дјетета у пренаталном периоду иу раду);

• парентерално (преко крви);

• хоризонтално (са блиским контактом са домаћинством или преко заражених заједничких предмета, углавном посматрано у раном детињству).

Код деце, главни пут преноса вирусног хепатитиса Б је перинаталан. Ако је трудна жена носилац виралног хепатитиса Б (и уз то, ХБеАг је позитивна), вероватноћа инфекције новорођенчета са развојем носиоца вируса је 90%. Као одрасли, 25% ових дјеце умире од хроничног отказивања јетре или рака јетре. Иако су ХБсАг, ХБеАг и ДНК вирусног хепатитиса Б пронађени у мајчином млеку, врста храњења не утиче на ризик преноса вирусног хепатитиса Б. Остали фактори ризика за хепатитис Б укључују:

- трансфузија крви и / или његових компоненти;

- убризгавање дроге, тетоваже, пирсинг и друге инвазивне процедуре на кожи;

- незаштићени пенетративни секс, нарочито анални и вагинални односи;

- рад у здравственим установама;

У регионима са ниском ендемичношћу ХБВ инфекције, највећа инциденца је код адолесцената и младих. Најчешћи путеви преноса вирусног хепатитиса Б у ове групе су сексуални и парентерални (са несигурним ињекцијама лекова, посебно поновном употребом шприцева за једнократну употребу).

Сматра се да је хронични хепатитис Б (ЦХБ) примарна хронична болест или болест која се јавља након истрошеног или субклиничног облика акутне инфекције.

- иницијална или имунолошка толеранција;

- имунолошки одговор (репликативан), наставак изражене клиничке и лабораторијске активности;

ДНК вируса хепатитиса Б (ХБВ ДНК) не изазива цитолизу. Оштећење хепатоцита је повезано са имунолошким одговорима који се јављају као одговор на циркулишу вирусне и хепатичне антигене. У другој фази репликације вируса, вирусни антигени су изражени: ХБсАг (површина), ХБцАг, (нуклеарна), ХБеАг (Слика 6-5, а), имунски одговор је израженији, што узрокује масивну некрозу паренхима јетре и даљу мутацију вируса.

Репродукција вируса хепатитиса Б такође је могућа изван јетре - у ћелијама коштане сржи, мононуклеарним ћелијама, штитној жлезди и пљувачној жлезди, што узрокује екстрахепатичне манифестације болести.

Руте преноса хроничног хепатитиса Ц (ЦХЦ) су сличне онима у ЦХБ. За разлику од виралног хепатитиса Б, вирус хепатитиса РН има директан хепатотоксични ефекат. Као резултат, репликација вируса и његова упорност у телу повезани су са активношћу и прогресијом хепатитиса. Занимљиво је да је вирусни хепатитис Ц способан блокирати апоптозу (програмирана смрт) ћелија на које је она погођена, да би остала у људском телу дуго времена. Апоптоза је нормалан процес који олакшава тело "истрошених" или оболелих ћелија. Протеин који је кодиран у генотипу вирусног хепатитиса Ц, познат као НС5А, блокира отварање калијумових канала у ћелијама јетре, штити своје "склоништа" од природне смрти и дуго се задржава у људском тијелу. Животни циклус вирусног хепатитиса Ц је приказан на Сл. 6-5, б.

Сл. 6-5. Хронични хепатитис Ц и Б: а - дијагноза хепатитиса Ц и Б и динамика серолошких маркера хепатитиса Б; б - животни циклус вируса хепатитиса Ц

Узрочник хроничног хепатитиса Д (ХГО) је честица која садржи РНК, чија је спољашња грана представљена ХБсАг. У средишту честице је антиген вируса хепатитис Д. Делта вирус се може умножити у ћелијама јетре само у присуству вирусног хепатитиса Б, пошто се његови протеини користе за излазак из ћелије делта вируса делта. Болест се наставља истовремено са вирусним хепатитисом Б, као и суперинфекција спирале.

Клиничка слика хроничног хепатитиса је слаба и неспецифична. Асимптоматски курс се примећује код 25% пацијената. Формирање хроничног хепатитиса често се јавља у исходу акутног хепатитиса, који се јавља у облику атипичних (избрисаних, аниктеричних, субклиничких) облика и изузетно ретко у случају манифестних (иктеричких) облика акутног хепатитиса. Акутна фаза хепатитиса и појава клиничких симптома хроничног облика болести подијељени су 5 година или више.

Клиничке манифестације хроничног хепатитиса зависе од доби детета у време инфекције, тежине морфолошког

промене у јетри, фаза заразног процеса (репликација, интеграција), преморбидна позадина. Код деце, за разлику од одраслих особа, холестична варијанта хроничног хепатитиса је ретка; у присуству холестаза, неопходно је искључити конгениталне абнормалности унутар или екстрахепатичне пролазе, недостатак α-1-антитрипсина, цистична фиброза. Главни синдроми болести наведени су у табели. 6-5.

Табела 6-5. Главни синдром хроничног виралног хепатитиса

Екстрахепатичне манифестације повезане са екстрахепатичном репликацијом вируса, карактеристичније за ЦХЦ, могу манифестовати понављајући дерматитис, хеморагични васкулитис, гломерулонефритис, артропатију, тироидитис, Сјогренов синдром, панкреатопатију. Екстрахепатичне манифестације најчешће се развијају у пубертету, дјевојчице развијају ендокрине поремећаје, дечаци развијају гломерулонефритис и друге болести.

Екстрахепатске манифестације укључују васкуларне промене (Табела 6-6, Слика 6-6). Код деце, они су много мање чести, њихово присуство захтева обиман преглед функција јетре.

Табела 6-6. Васкуларне екстрахепатске манифестације код хроничног хепатитиса

Сл. 6-6. Васкуларне екстрахепатске манифестације код хроничног хепатитиса: а - телангиецтасиа; б - капиларни; ин-палмарна еритема

Специфичне методе. Користећи ензимски везани имуносорбентни тест (ЕЛИСА), откривени су главни маркери ЦГ, коришћењем полимеразне ланчане реакције (ПЦР), откривени су вируси ДНА или РНА (Табела 6-7, Слика 6-5, а).

Табела 6-7. Дијагноза маркера хроничног хепатитиса Б и Ц

Серолошки маркери вирусног хепатитиса Б користе се за утврђивање дијагнозе и стадијума болести.

Антигени су представљени изнад (види Слику 6-5, а). Антибодије површинског антигена вируса (анти-ХБсАг) појављују се у крви после 3-6 месеци и истичу се много година или, могуће, током живота. Њихова детекција указује на претходну инфекцију или претходну вакцинацију.

Нуклеарни антиген (ХБцАг) у крви обично не циркулише, међутим, антитела за њега се јављају у раним стадијумима болести, њихов титер брзо достиже максимум, а затим постепено смањује (али не потпуно нестаје). Прво, појављују се антитела ИгМ класе (анти-ХБцАг ИгМ), а затим се појављује ИгГ. Антиген Е (ХБеАг) појављује се у крви за кратко време на почетку болести, што је праћено производњом антитела на њега (анти-ХБе).

Хронична ХБВ инфекција карактерише присуство ХБсАг и анти-ХБцАг ИгГ у крви.

У ЦХЦ-у, поред виремије (ХЦВ РНА), откривена су антитела класа ИгМ и ИгГ. Изнад погоршања РНА, ЦХЦ и анти-ХЦВ ИгМ нису детектовани, али антитела ИгГ класе и даље постоје (видети Табелу 6-7).

Неспецифични методи укључују биохемијске, имунолошке тестове и инструменталне студије.

Биокемијски тестови не садрже информације о етиологији болести, али одражавају природу оштећења јетре и стање његове функције. То укључује:

• повишене ензиме јетре пораст АЛТ када хЦГ је израженији него АСТ, због различитог локализације ензима (АЛТ - у цитоплазми, АЦТ - митохондрија), са цирозом, напротив доминира над одлуком АСТ АЛТ; повећање таквих ензима као лактат дехидрогеназа, γ-глутамилтранспептидаза,

• оштећење метаболизма масти и пигмента: повећање директне фракције билирубина, укупног холестерола, β-липопротеина, алкалне фосфатазе, активности 5-нуклеотидазе;

• повреда функција протеина-синтетички јетре: намалувавето на вкупниот пораст протеина тимол, смањеног сублимат узорку, смањење Диспротеинемиа нивоу протромбина отпорним повећањем глобулин фракције посебно гама глобулини и смањење Албумини.

Биокемијски синдроми који одражавају поремећену функцију јетре приказани су у Поглављу 1 (видети Табелу 1-8, промене у фракцијама протеина - Сл.1-16, б).

Имунолошки тестови. Карактерише се нижи нивои Т-супресора, повећани нивои серумских имуноглобулина.

Инструменталне методе. Ултразвук јетре је обавезан метод истраживања у хроничном хепатитису, јер омогућава визуализацију јетре, одређује њену величину, идентификује цирозу јетре и портал хипертензију. Чак и код асимптоматске болести помоћу ове методе, могуће је открити повећање јетре, промјену у ехогености паренхима. Може се користити реохепатографија, биопсија јетре јетре.

Данас је биопсија јетре златни стандард за дијагностицирање обољења јетре (Слика 6-7, а). У процесу биопсије користите специјалну иглу да бисте добили комад јетре пречника око 1 мм. Поступак се изводи под локалном или општом анестезијом и под контролом ултразвука, јер је неопходно контролирати ток игле, што вам омогућава да заштитите манипулацију.

Степен ЦГ активности често се процењује коришћењем полквантитативног индекса хистолошке активности, познатог и као Кноделл систем, дефинисан у тачкама (видети табелу 6-3). Хистологија биопсије (узорак ткива) јетре омогућава да се одлучи о потреби и тактици антивирусне терапије.

Морфолошки преглед узорака биопсије јетре већ у првим месецима живота детета са примарним хроничним хепатитисом открива знаке упале, који и даље трају већ дуги низ година, као и прогресивна фиброза уз настајање цирозе.

Сл. 6-7. Дијагноза хроничног хепатитиса: а - техника биопсије; хистолошка слика: б - ЦХБ (хематокилин еосин бојење; χ 400); у - ЦХЦ (к 400).

ХБВ карактерише некроза (Слика 6-7, б); патогномонски знак хроничног хепатитиса Ц - вакуолизација језгара хепатоцита, тзв. мразено-стакленог хепатоцита, као и њихова степаста некроза (Слика 6-7, ц).

Диференцијална дијагностика врши се са наследним обољењима (гликогеноза, липидоза, дефицијент α-1-антитрипсина, Гилбертов синдром и друга пигментована хепатоза); паразитски (опистхорхоза, ехинококоза), изменљиви (Вилсон-Коноваловова болест) итд. У верификацији болести коришћењем података ултразвучног јетре, есопхагогастродуоденосцопи, ЦТ и других посебних метода истраживања.

У фази репликације (погоршања) хоспитализације у специјализованом одељењу приказан је одмор у кревету, строга дијетална терапија.

Основна терапија подразумева постављање антивирусних лекова. Индикације за сврху:

• присуство маркера активне репликације хепатитиса;

• АЛТ ниво је више од 2-3 пута већи од нормалног;

• одсуство холестаза и знака цирозе са декомпензацијом;

• одсуство тешких пратећих болести у фази декомпензације;

• одсуство аутоимунских болести, имунодефицијенција, мешани хепатитис.

Интерферон индукторима карактерише ниска токсичност и одсуство нежељених ефеката, за разлику од интерферон препарата, захваљујући њиховој употреби, могуће је значајно повећати очекивани животни век код дјеце и одраслих (Слика 6-8).

Сл. 6-8. Хронични хепатитис (курс и терапија): а - антивирусни третман деце и одраслих са хроничним вирусним хепатитисом Б и Ц и добијеним годинама живота; б - природни ток хепатитиса Б

Интерферон препарати се контраиндикован психозе епидемија синдрома, тешке неутропенија и тромбоцитопенија, аутоимуних болести (АИХ, тироидитис ет ал.), Декомпензованом цирозом јетре и болести бубрега, декомпензације болести срца.

Интерферон-а-2б (ИФН * * Роферон, неироферон *) - лиофилизат за суспензију за оралну примену - ординирати 30 мин пре оброка, пре апликације са садржајем на суду додат 1.2 мл расхлађеног прокуване воде. Ињекције лека се примењују са ЦХБ у дози од 5 милиона ИУ / м 2, са ЦХЦ - 3 милиона ИУ / м 2 површине тијела три пута недељно (1 пут с интервалом од 72 сата) с / ц или В / м. Обрачуната доза интерферона се првобитно примењује у року од 3 месеца. Након овог периода провести контролну студију (РНА или ДНК вируса, активност). Ако у овим индикаторима нема јасног позитивног тренда (нестанак РНК, ДНК вируса из крви, смањење АЛТ-а), боље је прекинути третман помоћу ове шеме или прећи на комбиновану терапију. Али ако се смањује активност АЛТ-а, пад концентрације РНК, вируса ДНК у крви, третман према изабраној схеми се наставља још 3 месеца, након чега следи контрола

лабораторијска истраживања. Са позитивним трендом хроничног хепатитиса Ц, третман се наставља током 3 месеца како би консолидовали резултате лечења. Стога, курс за лечење хроничног хепатитиса Б је 6 месеци, за хронични хепатитис Ц - 9-12 месеци.

У педијатријској пракси, користи се Виферон (комбинација α-интерферона са мембранским стабилизаторима), који је доступан у ректалним супозиторијама. Дозе за децу: до 3 године - 1 милион ИУ, старијих од 3 године - 2 милиона ИУ 2 пута дневно, са интервалом од 12 сати 3 пута недељно. Код пацијената који су третирани програмским протоколом користећи Виферон, ефикасност лечења се процењује у складу са горе наведеним принципима. Ако у овој категорији болесника са контролном студијом 3 месеца након почетка терапије нема позитивног ефекта, онда се Виферон може заменити рефероном *, Роферон *.

Индуктор α-интерферон меглумин акридон ацетата (циклоферон *) се примењује са ЦГ 6-10 мг / кг дневно, 10 ињекција дневно, затим 3 пута недељно током 3 месеца као комплексна терапија.

Антивирусна лека тилорона (амиксин) давати деци старији од 7 година у таблетама од 0,125 унутра после јела, прва 2 дана свакодневно, а затим 125 мг сваки други дан - 20 таблете, а затим 125мг 1 пут недељно за 10-20 недеља. Ток третмана за ЦХА - 2-3 недеље, са ЦХБ - 3-4 недеље.

У случају ЦХБ-а на позадини репликације вируса, препоручује се лијекови за антивирусну хемотерапију ламивудин (зеффик, епивир *) у оралном раствору и таблетама. Досед од 3 мг / кг дневно за децу од 3 месеца, али не више од 100 мг орално једном дневно у току 9-12 месеци. Таблете 100 мг 1 пут дневно се препоручују адолесцентима (16 година и више) у устима, без обзира на оброк.

Генерално, терапија интерфероном је ефикасна код 40% пацијената са хроничним хепатитисом Б и 35% пацијената са хроничним хепатитисом Ц, али код 10-30% пацијената након завршетка терапије могуће је поновити болест.

У тешком облику хроничног хепатитиса Ц, прописују се глукокортикоиди: преднизон или метилпреднизолон у таблети од 0,001; 0.0025 и 0.005 мг на 1-2 мг / кг дневно у 2 подељене дозе без дневног ритма. Након постизања ремисије, доза се смањује за 5-10 мг до дозе одржавања од 0,3-0,6 мг / кг дневно: 10-15 мг / дан преднизолона или 8-12 мг / дан метилпреднизолона.

Критеријуми за ефикасност третмана:

• биохемијски - најинтензивније одређивање нивоа АЛТ, а током лечења треба да се одреди активност АЛТ током читавог курса, а још 6 месеци након прекида, а затим свака 3-6 месеци за 3 године;

• вирологија - одређивање РНК, ДНК вируса помоћу ПЦР-а;

• хистолошки - нај информативнији да процени ефикасност лечења, али у пракси није увек остварив, посебно у педијатрији.

Биохемијска ремисија на крају терапије укључује нормализацију нивоа ензима одмах након завршетка терапије; потпуна ремисија - нормализација нивоа АСТ и АЛТ и нестанак РНК, вирусна ДНК одмах након третмана; стабилна биокемијска ремисија - одржавање нормалне вредности трансаминаза 6 месеци или више после прекида терапије; стабилна потпуна ремисија - очување нормалних нивоа АСТ и АЛТ и одсуство РНК, вирусне ДНК 6 месеци након третмана.

У случају постизања стабилне потпуне ремисије, препоручује се наставак праћења пацијента најмање 2 године са учесталошћу од 1 на сваких шест месеци. У Ремисија фази (фаза интеграције ЦВХ) антивирусна терапија обично није извршена, третман се састоји од организовања дијететски режим, везе пробиотика, ензима, биљних препарата, лаксативи, ако индикован за превенцију дисфункције гастроинтестиналног тракта и цревне ауто интоксикације.

Пратећа терапија је симптоматски и патогенетски третман.

У циљу ублажавања холестаза, препарати урсодеоксихолне киселине (Урсосан *, Урдок *, Урсофалк *) се користе као монотерапија у нонреплицативној фази хепатитиса, у репликативној фази у комбинацији са интерферонима до 6-12 месеци при 10 мг / кг једном дневно пре спавања.

Хепатопротектори са способношћу заштите хепатоцита се прописују у течностима до 1,5-2 месеца. Поновљени курс - после 3-6 месеци према индикацијама.

Екстракт листова артичоке (хофитол *) је биљни лек који има хепатопротективне и холеретске ефекте. Хофитол * је прописан за децу преко 6 година са 1-2 таблете или 1/4 тсп. орални раствор 3 пута дневно пре оброка, адолесценти - 2-3 таблете или 0,5-1 тсп. решење 3 пута дневно, курс - 10-20 дана. Решење за интрамускуларну или интравенозну спору примену - 100 мг (1 ампула) током 8-15 дана; просечне дозе могу бити значајно повећане, посебно код лечења у болници.

Хепатопротектор "Лив 52 *" је комплекс биолошки активних супстанци биљног поријекла; Препоручује се деци преко 6 година, 1-2 таблете 2-3 пута дневно, адолесцентима - 2-3 таблете 2-3 пута дневно.

Адеметионин (Хептрал *) је хепатопротектор који има холеретички и холекинетички, као и неки антидепресивни ефекат. Дјеца се прописују са опрезом унутра, у / м, у / ин. Са интензивном негом у

прве 2-3 недеље лечења - 400-800 мг / дан у / у полако или у / м; прашак се раствара само у специјалном везаном растварачу (раствор Л-лизина). За терапију одржавања - 800-1600 мг / дан орално између оброка, без жвакања, пожељно ујутро.

Главне превентивне мере треба да имају за циљ спречавање инфекције вирусима хепатитиса, стога је потребно рано откривање болесника са избрисаним облицима болести и њихов адекватан третман. Носилци ХБсАг захтевају редовно (најмање једанпут за 6 месеци) праћење биокемијских и виролошких показатеља како би се спречило активирање и репликација вируса.

За вакцинацију против хепатитиса Б, користе се рекомбинантне вакцине: "Биовац Б *", "Ендзхерикс Б *", "Евукс Б *", "Сханвак-Б *" и други РД за новорођенчад и дјецу млађу од 10 година - 10 мцг (0, 5 мл суспензије), за децу преко 10 година - 20 μг (1 мл суспензије).

Новорођенче рођене мајкама које су носиоци хепатитиса Б, заједно са вакцином, препоручују се за примену имуноглобулина хепатитиса Б, а лијека треба давати на различитим мјестима. У складу са правилима која постоје у Руској Федерацији, вакцинација ове категорије деце врши се четири пута према шеми: 0 (на дан рођења) -1-2-12 месеци живота. Против хепатитиса Б сигурно су вакцинисали адолесценте старости 11-13 година на исти начин.

Здравствени радници и људи који су у опасности да буду заражени хепатитисом Б широко су вакцинисани. Вакцинација постепено смањује ниво инфекције руске популације вирусом хепатитиса Б.

Вакцина против хепатитиса Ц још није развијена, па је превенција хепатитиса Ц изграђена на сузбијању свих могућности парентералне инфекције (укључујући трансфузију).

Клиничка опсервација је описана у наставку.

Вероватноћа потпуног опоравка је занемарљива. Код хроничног хепатитиса Б долази до дугорочне упорности узрочног вируса, евентуално комбинованог са активним патолошким процесом. У просјеку, након 30 година, 30% пацијената са хроничним активним хепатитисом Б развија цирозу јетре. У року од 5 година, отприлике један од сваког четверог пацијента са цирозом узрокованом хепатитисом Б долази са декомпензованом функцијом јетре, а још 5-10% пацијената има рак јетре (види слику 6-8). Без терапије, око 15% пацијената са цирозом умре у року од 5 година. У 1-1.5% случајева се јавља цироза, ау преосталих 89% постоји продужена ремиссион са ХБсАг носачем. Са ΓΓД, прогноза је неповољна: у 20-25% случајева, процес прелази у цирозу јетре; отпуштање од патогена се не појављује. ЦХЦ тече споро, нежно, без заустављања виремије већ дуги низ година, са периодичним повећањем активности трансаминазе и израженом тенденцијом на фиброзу. Како се процес одвија, развијају се цироза и хепатоцелуларни карцином.

К75.4. Аутоимунски хепатитис.

АХИ је прогресивно хепатоцелуларно запаљење јетре непознате етиологије, које карактерише присуство перипорталног хепатитиса, честа повезаност са другим аутоимуним болестима, повећана концентрација имуноглобулина (хипергаммаглобулинемија) и присуство аутоантибодија у крви.

Као и друге аутоимуне болести, АИХ је чешћи код жена, са укупном учесталошћу од око 15-20 случајева на 100.000 становника. У детињству, удео АИГ-а међу хроничним хепатитисом је од 1,2 до 8,6%, посматрано у доби од 6-10 година. Однос девојчица и дјечака је 3-7: 1.

Етиологија и патогенеза

У срцу патогенетског механизма развоја АИХ је урођени дефект мембранских рецептора ХЛА. Пацијенти имају дефект у функцији Т-супресора повезаног са ХЛА хаплотипом, што резултира неконтролисаним синтезом Б-лимфоцита ИгГ класа класа која уништава мембране нормалних хепатоцита и развија патолошке имуне реакције на сопствене хепатоците. Често, процес укључује не само јетру, већ и велике жлезде спољашњег и унутрашњег секрета, укључујући и панкреас, штитне жлезде и жлезде. Као главни фактор патогенезе АИХ, разматра се генетска предиспозиција (имунореактивност на аутоантигене), која, међутим, није сама по себи довољна. Верује се да процес захтијева активирајућа средства (триггерс), међу којима су разматрани вируси (Епстеин-Барр, малигни, хепатитис А и Ц) и неки лијекови (на примјер, препарати интерферона) и негативни фактори окружења.

Сл. 6-9. Патогенеза АИХ

Патогенеза АИХ је приказана на Сл. 6-9. Ефекторски механизам оштећења хепатоцита је вјероватно више повезан са реакцијом аутоантибодија на хепатоцитне специфичне хепатоцитне антигене, а не са директном цитотоксичном Т-ћелијом.

Тренутно, постоје 3 врсте АИГ:

- Тип 1 је класична варијанта, која чини 90% свих случајева болести. Открива антитела за глатке мишићне ћелије (Смоотх Мусцле Антибоди - СМА) и нуклеарне антигене (специфичне за јетре

протеина - антинуклеарне антитела - АНА) у титру више од 1:80 код адолесцената и више од 1:20 код деце;

- тип 2 је око 3-4% свих случајева АИГ, већина пацијената су деца од 2 до 14 година. Откривене су антитела на микросомом јетре и бубрега (микрозоми бубрега јетре - ЛКМ-1);

- Тип 3 се карактерише присуством антитела на растворљивог јетреног антигена (Солубле Ливер Антиген - СЛА) и антигена панкреаса у јетри (ЛП).

Неке карактеристике АИГ-а имајући у виду типове приказане су у табели. 6-8.

Табела 6-8. Класификација и карактеристике типова АИГ

Болест у 50-65% случајева карактерише изненада појављивање симптома сличних онима код вирусног хепатитиса. У неким случајевима почиње постепено и манифестује се умор, анорексија и жутица. Остали симптоми укључују грозницу, артралгију, витилиго (поремећај пигментације који резултира нестанком меланинског пигмента у одређеним пределима коже) и крвних судова. Јетра штрчи 3-5 цм од ивице обалног лука и сабија, постоји спленомегалија, абдомен се увећава у величини (Слика 6-10, а). По правилу се откривају екстрахепатични знаци хроничног обољења јетре: паук вене, телангиецтасиас, палмар еритема. Неки пацијенти имају кушингоидни изглед: акне, хирсутизам и ружичасте стрије на бутинама и стомаку; 67% је дијагностиковано са другим аутоимуним болестима: Хасхимото тироидитисом, реуматоидним артритисом итд.

Дијагноза се заснива на детекцији синдрома цитолизе, холестаза, хипергаммаглобулинемије, повећања концентрације ИгГ, хипопротеинемије, оштрог повећања ЕСР, потврђене откривањем аутоантибодија против хепатоцита.

Синдром хиперспленизма, његови знаци су карактеристични:

• панцитопенија (смањење броја свих крвних зрнаца): анемија, леукопенија, неутропенија, лимфопенија, тромбоцитопенија (са оштрим степеном озбиљности, појављује се синдром крварења);

• компензацијска хиперплазија коштане сржи.

У дијагнози апсолутне важности инструменталне методе истраживања (скенирање, биопсија јетре, итд.).

Морфолошке промене у јетри са АИХ су карактеристичне, али неспецифичне. ЦГ, по правилу, прелази у мултилобуларну цирозу (Слика 6-10, б); карактерише се високим степеном активности: перипорталним

некроза, порто-портал или центропортална некроза моста, а мање често - портал или лобуларни хепатитис, углавном лимфоцитна инфилтрација са великим бројем плазма ћелија, формирање сокета (слика 6-10, ц).

Сл. 6-10. АИГ: а - дете са исходом код цирозе јетре; б - макропрепарација: макронодуларна цироза; ц - микроскопски узорак: хистолошка слика (мрља хематокилин-еосин, χ 400)

Диференцијална дијагностика врши се са ЦХБ, холециститисом, Вилсон-Коноваловом болешћу, хепатитисом изазваним лијековима, недостатком α-1-антитрипсина итд.

Додели одређени и вероватни АИГ. Прва опција карактерише присуство горе наведених индикатора, укључујући и повећање титара аутоантибота. Осим тога, у серуму нема вирусних маркера, оштећења жучних канала, депозиције бакра у ткиву јетре, нема индикација трансфузије крви и употребе хепатотоксичних лекова.

Вероватна опција АИГ је оправдана када постојећи симптоми дозвољавају да размишљате о АИГ-у, али нису довољни за дијагнозу.

Основа је имуносупресивна терапија. Предписани преднизон, азатиоприн или њихове комбинације, који омогућавају постизање клиничке, биохемијске и хистолошке ремисије код 65% пацијената у року од 3 године. Третман се наставља најмање 2 године ради постизања ремисије по свим критеријумима.

Преднизолон се прописује у дози од 2 мг / кг (максимална доза је 60 мг / дан) са постепеним смањењем за 5-10 мг сваке 2 недеље под недељном контролом биокемијских параметара. У одсуству нормализације трансаминаза, азитхиоприн се додатно прописује у иницијалној дози од 0,5 мг / кг (максимална доза 2 мг / кг).

После годину дана од почетка ремисије, пожељно је отказати имуносупресивну терапију, али тек након контроле биопсије јетре. Морфолошка студија треба да указује на одсуство или минималну активност инфламаторних промена.

Са неефикасношћу глукокортикоидне терапије, циклоспорин (санди-немум неорал *) се користи за оралну примену од прве године живота, који се издаје у раствору од 100 мг у 50 мл у боци, капсула од 10, 25, 50 и 100 мг,

препоручује лек у дози од 2-6 мг / кг дневно (не више од 15 мг / м 2 недељно). Циклофосфамид (циклофосфамид *) се прописује интравенозно у капи у дози од 10-12 мг / кг 1 пута у 2 недеље, затим у таблете од 0,05 г 15 мг / кг 1 пута у 3-4 недеље, доза дозе није већа од 200 мг / кг.

Примарна отпорност на лечење је примећена код 5-14% пацијената. Они су примарно предмет консултација у центрима за трансплантацију јетре.

Примарна профилакса није развијена, секундарна је у раној дијагнози, праћење пацијената (описано испод) и дуготрајна имуносупресивна терапија.

Болест без терапије континуирано напредује и нема спонтану ремисију - формира се цироза јетре. Код АИГ типа 1, глукокортикоиди су чешће ефикасни и прогноза је релативно повољна: у многим случајевима је могуће постићи продужену клиничку ремисију. Код АИХ типа 2, болест обично напредује брзо на цирозу. Тип 3 није клинички добро дефинисан и његов курс није проучаван.

Са неефикасношћу имуносупресивне терапије, трансплантација јетре је индицирана пацијентима, након чега је 5-годишња стопа преживљавања више од 90%.

К71. Медицински хепатитис.

Хепатитис од дроге је токсично оштећење јетре, укључујући идиосинкратичку (непредвидљиву) и токсичну (предвидљиву) болести јетре изазване лековима, повезаним са узимањем хепатотоксичних лекова и токсичних супстанци.

Етиологија и патогенеза

Јетра игра важну улогу у метаболизму ксенобиотика (страних супстанци). Група ензима која се налази у ендоплазматичном ретикулуму јетре, позната као "цитокром П450", најважнија је породица метаболичких ензима у јетри. Цитохром П450 апсорбује око 90% токсичних и лековитих производа.

Често јетра постаје мета за њихове штетне ефекте. Изражавају се директне и индиректне врсте оштећења јетре.

Директан тип оштећења јетре зависи од дозе лека и због ефекта лека на ћелије јетре и њених органела. За лекове са обавезним доза-зависним хепатотоксичним ефектом укључују парацетамол и антиметаболите, што доводи до некрозе хепатоцита. Тетрациклини, меркаптопурин, азатиоприн, андрогени, естрогени и др. Такође могу изазвати директно оштећење јетре.

Индиректна врста оштећења јетре, која не зависи од дозе лекова, примећује се код узимања нитрофурана, рифампицина, диазепама, мепробамата и сл. Овај тип одражава индивидуалну реакцију дететовог тијела као манифестацију преосетљивости на лекове.

Јетра је укључена у метаболизам различитих ксенобиотика кроз процесе биотрансформације, подељених у две фазе.

• Прва фаза су оксидативне реакције које се одвијају уз учешће цитокрома П450. У току ове фазе могу се формирати активни метаболити, од којих неки имају хепатотоксичне особине.

• Друга фаза, током које се јавља коњугација претходно формираних метаболита са глутатионом, сулфатом или глукуронидом, што резултира стварањем нетоксичних хидрофилних једињења која се уклањају из јетре у крв или жуч.

Посебно место међу токсичним лезијама јетре је лек или лек, хепатитис. Њихова формација се јавља чешће због неконтролисане употребе лекова (Слика 6-11, а). Практично сваки лек може изазвати оштећење јетре и развој хепатитиса различите тежине.

Токсини могу се подијелити на домаће и индустријске. Алоцирати Индустриал Отрови органске природе (угљен тетрахлорид, хлорисане нафтален, тринитротолуене, трихлороетилен, итд), метала и металоида (бакар, берилијум, арсен, фосфор), инсектициди (дицхлородипхенилтрицхлороетхане - ДДТ, малатион, итд).

Сл. 6-11. Лекови хепатитис: а - формирање хепатитиса са хепатоцитном некрозом; б - хистолошка слика хепатитиса лијека након лијечења акутне леукемије (мрља хематокилин-еосин, χ 400)

Посебно озбиљни облици пораза хепатоцита развијају се у случају тровања с таквим супстанцама као што су парацетамол, отровни тоадстоол, бели фосфор, угљен тетрахлорид, сви индустријски отрови.

Типични облици оштећења јетре уз хепатотоксичне ефекте лијекова приказани су у Табели.

Табела 6-9. Најчешћи хепатотоксични ефекти лекова

Реакције лијекова могу бити пролазне, хронични хепатитис се ретко примећује. Функционални тестови јетре могу се нормализовати за неколико недеља (до 2 месеца) након прекида лијекова, али са холестатским хепатитисом, овај период може се повећати на 6 месеци. Жутица увек указује на теже оштећење јетре, може изазвати акутно отказивање јетре.

Основа за дијагнозу лековитих лезија јетре је пажљиво прикупљена историја употребљених лекова прописаних или коришћених као самотретање. Типично, временски интервал између узимања лека и почетка болести креће се од 4 дана до 8 недеља.

Биопсија се може назначити ако се сумња на претходну патологију јетре или у одсуству нормализације биокемијских параметара крви (тестови функције јетре) након прекида лијека.

Посматрано дискомплексатсииа јетре греде, тешка протеин (зрнастих и балона) дегенерација хепатоцита, хепатоцита језгра полиморпхисм, дистрофичних и нецробиотиц Промене у једара хепатоцита (Сл. 6-11, б).

Могућност токсичних ефеката лекова треба узети у обзир у диференцијалној дијагнози отказа јетре, жутице. Елиминација других узрока је неопходна: вирусни хепатитис, болести жучних канала итд. У ретким случајевима неопходно је спровести диференцијалну дијагностику са урођеним метаболичким обољењима која могу изазвати оштећење јетре, тип И гликогенозе (Гирке болест),

Тип ИИИ (Цори болест), тип ИВ (Андерсенова болест), тип ВИ (болест биљака). Ове болести проузрокују прекомерна акумулација гликогена у ћелијама јетре. Хронична оштећења јетре генесис лек треба разликовати од липидоза: Гауцхер дисеасе (басед лежи у акумулације азотних ретикулогистиотситарних ћелија цереброзиди) и Пицк болести Нимана- (настале због акумулације фосфолипида у ћелијама ретикулоендотелног система, углавном сфингомијелин). Такође је неопходно искључити галакто и фруктосемију.

Обавезан и главни услов за лечење је потпуно одбијање употребе хепатотоксичног лијека.

Висока калорија (90-100 кцал / кг дневно) исхрана богата протеинима (2 г / кг дневно) и угљеним хидратима, помаже у обнављању функционалног стања јетре. У терапеутске сврхе препоручује се есенцијални фосфолипиди са стабилизацијом мембрана и хепатопротективним ефектима, као и инхибитори пероксидације липида. Тиоцтична киселина је такође прописана.

лоту (липоична киселина *, липамид *), који смањује токсичне ефекте лекова услед антиоксидативног ефекта; за децу преко 12 година - флавоноидни силибинин (Карсил *) са 5 мг / кг у 3 дозе (не узимајте пилуле, узимајте после оброка са пуно воде).

Прогноза зависи од тога колико је лек који је изазвао оштећење јетре отказан. Типично, клиничке манифестације и промене у биокемијским параметрима се нормализују у року од неколико дана, ретко недељама.

Прогноза је увек озбиљна када се формира слика о хроничном оштећењу јетре са хепатоцелуларном инсуфицијенцијом.

Спречавање хроничног хепатитиса

Примарна профилакса није развијена, секундарна се састоји у раном препознавању и адекватном лечењу деце са акутним вирусним хепатитисом.

Распрострањено увођење вакцинације против хепатитиса А и Б решиће проблем не само акутног, већ и хроничног хепатитиса.

Ц71.7. Токсично оштећење јетре с фиброзом и цирозом јетре.

К74. Фиброза и цироза јетре криптогени. К74.3. Примарна жучна цироза. К74.4. Секундарна цироза јетре. К74.5. Билијарна цироза, неодређено. К74.6. Друга и неодређена цироза. П78.3. Цироза је конгенитална.

Цироза јетре је хронична прогресивна болест коју карактерише дистрофија и некроза хепатичног паренхима, праћена нодалном регенерацијом, дифузном пролиферацијом везивног ткива. То је касна фаза различитих обољења јетре и других органа, у којима је поремећена структура јетре, а функције јетре нису у потпуности изведене, због чега се развија отказивање јетре.

Неопходно је разликовати цирозу јетре из своје фиброзе. Фиброза - фокална пролиферација везивног ткива у различитим лезијама јетре: апсцеси, инфилтрати, грануломи итд.

У економски развијеним земљама, цироза јетре се јавља код 1% популације, један је од 6 водећих узрока смрти код пацијената старијих од 35 до 60 година. Сваке године 40 милиона људи на свету умире од вирусне цирозе јетре и хепатоцелуларног карцинома, који се развија на позадини носача вируса хепатитис Б. Често се види код мужјака, однос према женском полу је 3: 1.

Атресија билијарног тракта је један од уобичајених узрока билијарне цирозе код дојенчади, а инциденција је 1 од 10 000-30 000 новорођенчади.

Етиологија и патогенеза

Многа обољења јетре и других органа, дуготрајни лекови (видети слике 6-11, а, 6-12, а) итд. Доводе до цирозе јетре. Осим тога, друге болести су важне у формирању цирозе:

• примарна жучна цироза;

• паразитске болести јетре: ехинококоза, шистосомијаза итд.;

• наследни метаболички поремећаји (хемохроматоза, хепатолентна дегенерација, галактоземија, недостатак α-1-антитрипсина итд.);

• поремећај венског одлива из јетре (Будд-Цхиари синдром, вено-оклузивна болест, тешка срчана инсуфицијенција десне коморе) итд.

Атресија билијарног тракта означава се као развојне аномалије, које су у већини случајева повезане са хепатитисом у утеро, често узрокованом једним од реовируса. Код неке деце, појављивање ове малформације је последица нежељених фактора који делују на 4-8 седмицу интраутериног живота. Типично, ова деца имају малформације других органа (обично бубрега, срца, кичме). Нека деца имају повезаност са трисомијом 13. и 18. паром хромозома. Атресија се карактерише потпуним затварањем интра- и екстрахепатичних жучних канала у различитим варијантама. Често (у 70-80% случајева) јавља се интрахепатични облик атресије.

Један од главних знакова и компликација цирозе је синдром порталне хипертензије, који се јавља услед повећања притиска у портални вени (вена која доводи крв од абдоминалних органа до јетре) више од 5 мм Хг. Као резултат повећаног притиска у портални вени, крв не може одлутати од абдоминалних органа и постоји стагнација крви у овим органима (Слика 6-12, б).

Приближни састав ћелије јетре: 70-80% - хепатоцити, 15% - ендотелне ћелије, 20-30% - Купффер ћелије (макрофаге), 5-8% - Ито ћелије (Слика 6-13, а). Ито ћелије (синоними: стелатне ћелије јетре, ћелије за складиштење масти, липоцити) лоциране у перисинусоидном простору Дисс играју кључну улогу у патогенези цирозе јетре. Будући да су главне ћелије везивног ткива у јетри, они формирају екстрацелуларну матрицу, обично акумулирајуће липиде. Када дође до оштећења јетре, Ито ћелије почињу да производе колагене типа И и цитокине, добивајући фибробластичне особине (Слика 6-13, б). Овај процес се јавља уз учешће хепатоцита и Купффер ћелија.

Сл. 6-12. Цироза јетре: а - етиолошки фактори; б - портал систем јетре и механизам формирања порталске хипертензије

Патогенеза цирозе јетре приказана је на сл. 6-13, б, али отприлике 10-35% пацијената са етиологијом и патогенезом цирозе остају непознати.

1 Фиг. 6-13. а - део јетре лобање и његов целуларни састав; б - патогенеза цирозе јетре

Промене у јетри у цирози су обично дифузне, само код билијарне цирозе могу бити фокусне. Смрт хепатоцита повезана са запаљењем и фиброзом доводи до нарушавања нормалног јетре архитектонске: губитка нормалног развоја хепатиц васкуларним са портацавал шантова и формирање Регенерација чворови очуване хепатоцита (Слика 6-14, а.), Али нису нормални лобулес јетре, детектована у аутопсији материјала или ин виво користећи МРИ (Слика 6-14, б).

Сл. 6-14. Промене у јетри код цирозе: а - макропрепарација микронодуларне цирозе; б - МРИ јетра: стрелица означава чвор регенерације

Атресија екстрахепатичног билијарног тракта је изолована (без или у комбинацији са атресијом жучне кесе), атресија интрахепатичних жучних канала (без или у комбинацији са атресијом екстрахепатичних жучних канала), укупне атресије. Класификација цирозе је приказана у табели. 6-10.

Табела 6-10. Класификација цирозе

Код примарне билијарне цирозе јетре, који се манифестује запаљењем жучних канала јетре са оштећеним изливом жучи, примећује се жутица, пруритус, грозница и други симптоми. Билијарна цироза повезана са конгениталном атресијом билијарног тракта, формира се брзо, што доводи до смрти у одсуству хируршке интервенције из здравствених разлога.

Алкохолна цироза јетре се развија код особа које конзумирају алкохолна пића у прекомерно великим дозама дуго времена, не узимају у обзир у хепатологији детета.

Цироза јетре код старије дјеце развија се полако и у почетку се може десити без симптома. Знаци наведени у таб. 6-11, по правилу, развијају постепено и неприметно за дете, дуго времена болују од хроничног обољења јетре или других органа, а за своје родитеље.

Хепатомегалија се примећује на почетку болести. Постепено уништавање хепатоцита, фиброзе као напредовање основне болести напредује, доводи до смањења величине јетре. Посебно се карактерише смањењем величине јетре код цирозе изазване вирусним и аутоимунским хепатитисом.

Табела 6-11. Знаци цирозе

Компликације цирозе јетре су синдром порталне хипертензије (Табела 6-12), варикозне вене доњих екстремитета, крварење из дилатираних вена једњака, хепатична кома.

Табела 6-12. Дијагноза синдрома порталне хипертензије

Варикозне вене доњих екстремитета - компликација цирозе јетре, манифестирана болом у удовима, видљиво и значајно повећање вена. Крварење од дилатираних вена једњака манифестује се ослобађањем крви из уста и / или затамњењем фецеса. Хепатична кома - оштећења мозга која се развија као резултат акумулације велике количине токсичних супстанци у крви, обично се развија са декомпензованом цирозом; Главни знаци синдрома хепатоцелуларне инсуфицијенције су представљени у Табели. 6-13.

Табела 6-13. Знаци синдрома хепатоцелуларне инсуфицијенције

Синтеза цитолизе, холестаза, упале, а касније - хепатодепресивног синдрома (види Табелу 1-8) се детектује у биокемијској анализи.

Ултрасонографија описује микронодуларне (слика 6-15, а) или макронодуларне (слика 6-15, б) врсте цирозе јетре. Хистолошке синониме за ова имена:

• цироза малих чворова - карактерише се формирањем малих чворова (пречника око 1 мм);

• цироза на великој локацији - у подручјима претходног уништења хепатичког архитектоника откривене су велике фиброзне ожиљке.

Класична мацродруга јетре која сјајно представља билијарну цирозу приказана је на сл. 6-15, ц.

Када живот детета са тачност тачке до цирозе могу само биопсије у којој детектују тешке дистрофичних промене у хепатоцитима, холестаза фокуси пролиферацију везивног ткива (фиброзних чворова) између којих су острва су распоређени нормалне ћелије јетре (Сл. 6-15 г).

Диференцијална дијагноза се обавља са болестима јетре узрокованих поремећајима исхране и метаболизма: фатти хепатосис, глицогеносис, амилоидосис, цистиц фибросис, итд. Искључују туморе, апсцес, паразитске болести јетре.

Основни принципи лечења цирозе су следећи.

• Елиминација узрока који доводе до цирозе (етиотропни третман): антивирусна терапија (вирусни хепатитис), абстиненција (алкохолна цироза), прекид лекова (хепатитис на леку).

Сл. 6-15. Цироза јетре у складу са ултразвуком: а - микронодуларни; б - макронодуларни: конгенитална атресија жучних канала са формирањем цирозе: ц - макропрепарација; г - мицродруг (бојење хематокилин-еосин, χ 400)

• Терапија напредних компликација цирозе: симптоматски третман хепатичне енцефалопатије, синдром порталне хипертензије, итд.

• Патогенетички: уклањање вишка гвожђа и бакра (хемохроматоза, Вилсон-Коновалов болест), имуносупресивна терапија (АИХ), лијечење холестаза (примарна билијарна цироза).

На установљеној дијагнози атресије билијарног тракта лечење је оперативно: холедохојејуностомија или протоентеростомија (операција Касаи - стварање директне анастомозе између декапсулисане отворене површине јетре у

подручје врата и црева), трансплантација јетре. Пре операције, лечење је подстицајно. Глукокортикоиди су неефикасни, као и други лекови. Истовремено, витамин К треба давати једном недељно парентерално, периодично спроводити курсеве хепатопротектора, витамина Е, Д.

Лечење компликација цирозе

Асцитес (главне препоруке):

• строг одмор у кревету;

• хипонатријска исхрана: са минималним и умереним асцитесом - ограничавање уноса соли на 1,0-1,5 г / дан; са интензивним асцитесом - до 0,5-1,0 г / дан;

• ограничавање уноса течности на 0,8-1,0 л дневно;

• диуретичка терапија: антагонисти алдостерона и натриуретици;

• терапеутска парацентеза (3-6 л) са интравенским давањем раствора албумин (брзином од 6-8 г на 1 л уклоњене асцитне течности);

• ултрафилтрација помоћу перитонеално-венског шанта, трансјугуларног интрахепатичног портосистемског шанта;

Диуретици. Хидрохлоротиазид (хипотиазид *) у таблетама и капсулама је прописан за децу од 3 до 12 година у дози од 1-2 мг / кг дневно у 1 пријему. Хипокалемија се може избегавати коришћењем препарата који садрже калијум или једењем хране богате калијумом (воће, поврће).

Спиронолактон (веросхпирон *, алдацтоне *, веропилацтоне *) у таблетама, капсулама, почетном дневном дозом - 1,33 мг / кг, максимално - 3 мг / кг у 2 дозе или 30-90 мг / м2, курс - 2 недеље. Контраиндикована у детињству.

Фуросемид (ласик *) у таблама од 40 мг и грануле за припрему суспензија, ампуле 1% - 2 мл. Новорођенчад се прописује 1-4 мг / кг дневно 1-2 пута, 1-2 мг / кг интравенски или интрамускуларно 1-2 пута дневно, деца 1-3 мг / кг дневно, адолесценти са 20 -40 мг / дан.

Диуретика се препоручује ујутру. Потребан за праћење нивоа калијума у ​​серуму, ЕКГ.

Критеријум ефикасности терапије је позитиван баланс воде од 200-400 мл / дан са малом количином асцитеса и 500-800 мл / дан са синдромом ејакативности код старије деце. Парацентеза се врши према строгим индикацијама (са великом количином течности) уз истовремену примену албумин у количини од 4-5 г ИВ. Са неефикасношћу терапије лековима могуће је хируршко лечење (бипасс).

Кључне препоруке за крварење из дилатираних вена једњака

• Хемостатска терапија (ε-аминоцапроиц ацид, Викасол *, калцијум глуконат, дицин *, маса црвених крвних зрнаца).

• Опоравак запремине крви у крви (раствор албумин, плазма).

• Фармаколошко смањење притиска портала (вазопресин, соматостатин, октреотид).

• Механичка тампонада једњака (Сенгстакен-Блацкморе сонда).

• Ендоскопске методе за заустављање крварења (склеротерапија са етаноламином, полидоканолом, лиговање вена).

• Трансјугуларни интрахепатични портосистемски шантак.

• Спречавање стресних улкуса гастроинтестиналног тракта (Х2 блокатори хистаминских рецептора, ППИ).

• Спречавање хепатичне енцефалопатије (лактулоза, сифонски клистир).

• Спречавање спонтаног бактеријског перитонитиса (антибиотика).

Основни фармаколошки агенси за хеморагични синдром

ε-аминокапоична киселина за интравенозну примену и грануле за припрему суспензије за оралну примену, дневна доза за дјецу млађу од 1 године - 3 г; 2-6 година - 3-6 г, 7-10 година - 6-9 г.

Менадионе натријум бисулфат (викасол *) 1% раствор се прописује дјеци до једне године - 2-5 мг / дан, 1-2 године - 6 мг / дан, 3-4 године - 8 мг / дан, 5-9 година - 10 мг / дан, 10-14 година - 15 мг / дан. Трајање лечења је 3-4 дана, након 4 дана паузе, курс се понавља.

Етамзилат (Дицинонум *) ослобађањем таблета 250 мг и као раствор 12,5% у ампулама од 2 мг (250 мг бочице) за интрамускуларне и интравенске примене. У случају крварења, дјеца млађа од 3 године се ињектирају у 0,5 мл, 4-7 година - 0,75 мл, 8-12 година - 1-1,5 мл и 13-15 година - 2 мл. Ова доза се понавља сваких 4-6 сати током 3-5 дана. Даљи третман са дициноном * може се наставити у таблетама (дневна доза - 10-15 мг / кг): за дјецу млађу 3 године - 1/4 таблете, 4-7 година - 1/2 таблете, 8-12 година - 1 таблета и 13-15 година - 1,5-2 таблете 3-4 пута дневно.

Средство за јачање васкуларног зида је флавоноид трокерутин, аскорбинска киселина + рутозид (аскорутин *).

Да би се смањио притисак на порталу, користи се десмопресин (минирин *) - аналогни природни хормон аргинин-вазопресин, 100-200 мг на ноћ.

Лечење малигне неоплазме јетре врше стручњаци онколошког центра. Индикације за спленектомију

• Сегментална екстрахепатична портал хипертензија.

• Тешки хиперспленизам с хеморагичним синдромом.

• Лагати у физичком и сексуалном развоју деце са цирозом јетре.

• Гиант спленомегалија са тешким болом (срчани удари, перизпленитис).

Третман спонтаног бактеријског перитонитиса врши ИИИ-ИВ генерација цефалоспорина.

Радикални третман за цирозу је трансплантација јетре.

Основа секундарне превенције је правовремени етиотропни и патогенетски третман акутног и хроничног хепатитиса.

Спречавање цирозе у суштини је терцијарно и кватернарно, пошто спроведу третман који има за циљ стабилизацију патолошког процеса у јетри, спречавање погоршања, смањење ризика за развој и прогресију компликација. Деца треба да буду под динамичним надзором у специјализованим клиникама и центрима иу амбулантним установама - под надзором педијатра и гастроентеролога. Имунизација се обавља строго појединачно.

Спречавање компликација, на примјер, прво крварење из варикозних вена једњака, могуће је захваљујући ендоскопском прегледу најмање једанпут за 2-3 године како би се динамички пратио њихов вјероватни развој. Стање пацијената са почетном фазом варифозних вена једњака контролише се ендоскопски 1 на сваке 1-2 године. Профилактички третман се изводи са умереним и тешким.

Предвиђање цироза неповољан и обично неизвестан и непредвидив, јер то зависи од узрока цирозе, старости пацијента, стадијуму болести, могућност неочекиваних фаталних компликација. Сам по себи, цироза је неизлечива (осим у случајевима када је извршена трансплантација јетре), али правилна терапија цирозе омогућава дуго времена (20 година или више) да надокнађује болест. Усклађеност са исхраном, традиционалне и алтернативне методе лечења (слика 6-16), одбијање лоших навика знатно повећава шансе пацијента да надокнађује болест.

Сл. 6-16. Опције лечења за пацијенте са цирозом јетре

Без хируршког лечења, деца са атресијом билијарног тракта умиру у 2-3 година живота. Што је операција раније, то је боља прогноза. Око 25-50% ране оперисане деце преживљава 5 година или више када пролазе кроз трансплантацију јетре. Исход зависи од присуства или одсуства запаљеног и склеротичког процеса у јетри.

К72. Отказивање јетре. К72.0. Акутна и субакутна отказивања јетре. К72.1. Хронична отказа јетре. К72.9. Хепатична инсуфицијенција, неспецифицирана.

Отказивање јетре - комплекс симптома који се карактерише кршењем једне или више функција јетре, што је резултат оштећења његовог паренхима (хепатоцелуларни синдром или хепатоцелуларни отказ). Портосистемска или хепатична енцефалопатија је симптоматски комплекс поремећаја централног нервног система који се јавља код отказивања јетре уз дубоку повреду многих виталних функција јетре.

Смртност од отказивања јетре је 50-80%. Код акутног отказивања јетре могуће је развити хепатичну енцефалопатију, која је ретка код акутних обољења јетре, али смртност може досећи 80-90%.

Етиологија и патогенеза

Акутна инсуфицијенција јетре долази када тешки облици вирусног хепатитиса А, Б, Ц, Д, Е, Г, хепатотропни тровања токсинима (алкохол, неки лекови, индустријски токсине, микотоксина и афлатоксини, угљен диоксид, итд). Његови узроци могу бити херпес вируси, цитомегаловирус, вирус инфективне мононуклеозе, херпес зостер, Цоксацкие вирус, узрочник вируса малих богиња; септикемија са јетреним абсцесима. Описано је акутно отказивање јетре у случају токсичне хепатозе (Раиов синдром, стање после онемогућавања танког црева), Вилсон-Коноваловове болести, Будд-Цхиари синдром.

Будд-Цхиари синдром (ИЦД-10 код - И82.0) се развија због прогресивног сужавања или затварања вена јетре. На основу тромбофлебитиса умбиликалне вене и канала Аранциа, која улази у уста левог јетре вена, Будд-Цхиариов синдром може започети у раном детињству. Као резултат, јетра развија стагнацију са компресијом ћелија јетре.

Рејев синдром (шифра ИЦД-10 - Г93.7) - акутни енцефалопатија витх церебралног едема и масне јетре, јавља у претходно здраве одојчади, деце и адолесцената (обично од 4 - 12 година) повезане са претходном вирусном инфекцијом (нпр, норице или грипа типа А) и узимају лекове који садрже ацетилсалицилну киселину.

Хронична инсуфицијенција јетре је последица прогресије хроничних обољења јетре (хепатитис, цироза јетре, малигни тумори јетре итд.). Главни етиолошки фактори су назначени на сл. 6-17, а.

Основи патогенезе отказивања јетре су два процеса. Прво, тешка дистрофија и распрострањена некробиоза хепатоцита доводе до значајног смањења функције јетре. Друго, због бројних колатерала између портала и вене каве, значајан део апсорбованих токсичних производа улази у системски циркулацију, заобилазећи јетру. Тровање је узроковано не-неутралисаним производима разградње протеина, финалним производима метаболизма (амонијак, феноли).

Настанак хепатиц енцепхалопатхи повезан са неуспехом јетре са поремећајима хемостазе, ацидо-базне равнотеже и електролита састава крви (респираторних и метаболичких алкалозе, хипокалемије, метаболичке ацидозе, хипонатремије, хипоцхлоремиа, азотемијом). Цереброоксичне супстанце улазе у системски циркулацију из гастроинтестиналног тракта и јетре: аминокиселине и њихови продукти разградње (амонијак, феноли, меркаптани); производи хидролизе и оксидације угљених хидрата (млечна, пирувична, ацетон); производи метаболизма масти; псеудо-неуротрансмитери (аспарагин, глутамин), који имају токсичне ефекте на централни нервни систем. Механизам оштећења мозга је повезан са дисфункцијом астроцита, који чине око 30% можданих ћелија. Астроцити играју кључну улогу у регулацији крвно-мождане баријере пропустљивости се осигурало превоз неуротрансмитера у мождане неуроне, као уништење токсичних супстанци (посебно амонијак) (Фиг. 6-17, б).

Сл. 6-17. Хронична отказивање јетре и хепатична енцефалопатија: а - етиологија отказивања јетре; б - механизам формирања хепатичне енцефалопатије

Замена амонијака. У здравим људима у јетри, амонијак се трансформише у мокраћну киселину у циклусу Кребс. Неопходно је у реакцији конверзије глутамата са глутамином, који је посредује ензим глутамат синтаза. Код хроничних оштећења јетре, број функционалних хепатоцита се смањује, стварајући предуслове за хипераммонемију. Када дође до портосистемског рањавања, амонијак, заобилазећи јетру, улази у системску циркулацију - долази до хипераммонемије. Амонијак делујући

у мозгу, доводи до поремећаја функционисања астроцита, изазивајући им морфолошке промене. Као резултат тога, када је отказивање јетре дошло до отока мозга, повећан интракранијални притисак.

У условима цирозе јетре и портосистемског ранжирања, повећава се активност глутаматне синтетазе скелетних мишића, где почиње процес уништавања амонијака. Ово објашњава смањење мишићне масе код пацијената са цирозом јетре, која, с друге стране, такође доприноси хипераммонемији. Процес метаболизма и излучивања амонијака се јавља у бубрезима.

Клиничка слика се манифестује поремећајима свести и когнитивних функција, поспаности, монотоног говора, тремора, дисокорације покрета. Посебно важни знаци су брзо смањење величине јетре, његово омекшавање и осетљивост током палпације. У таб. 6-14 укратко су сумирали клиничке манифестације фаза отказивања јетре и енцефалопатије, разлике између акутне и хроничне откази јетре су у табели. 6-15.

Табела 6-14. Класификација стадија јетре и енцефалопатије

Табела 6-15. Диференцијална дијагноза акутне и хроничне откази јетре

Хепатској коми претходи опште узбуђење, које се претвара у депресију свести: ступор и ступор, онда се јавља његов потпуни губитак. Постоје менингеални појави, патолошки рефлекси (хватање, сисање), немир мотора, конвулзије. Дишење постаје аритмично, као Кусмаул или Цхеин-Стокес. Пулс је мали, неправилан. Од уста и од

кожа еманује хепатични мирис (фетер хепатица), због ослобађања метил меркаптана; повећање жутице и хеморагични синдром, асцити и хипотротеинемски едем (слика 6-18, а). Клиничке манифестације декомпензиране и завршне фазе су живописно представљене на сл. 6-18, бд. Израз "малигни облик" (најтежи облик) односи се на квалитативно ново клиничко стање које се јавља код пацијената са вирусним хепатитисом Б у случају да развију масивну или субмазивну некрозију јетре.

Сл. 6-18. Хепатична инсуфицијенција: а - клиничке манифестације; а и б - декомпензирана фаза; ин - терминална фаза ("плутајућа очна јабучица"); г - хепатитис коме

Током наредних 2-3 дана развија се дубока хепатична кома. Понекад се јавља кома, заобилазећи фазу узбуђења.

Спровести лабораторијске и инструменталне студије.

• Генерално, тестови крви откривају анемију, леукоцитозу, тромбоцитопенију, повећану ЕСР.

• Биокемијска студија дијагностикује билирубинемију, азотемију, хипоалбуминемију, хипохолестеролемију, повећава нивое АЛТ, АСТ, АЛП, смањује нивое фибриногена, калијума, натријума, протромбинског индекса, метаболичке ацидозе.

• Ултразвук, ЦТ скенирање јетре открива промену величине и структуре паренхима јетре.

Морфолошке промене у јетри односе се на све његове компоненте ткива: паренхим, ретикулоендотел, стром везивног ткива и, у мањој мери, билијарни тракт.

Постоје три варијанте акутног облика болести:

- акутна циклична форма;

- холестатски (перицхолангиолитни) хепатитис;

- масивна некроза јетре.

Озбиљност морфолошких промена зависи од тежине и етиологије болести (слика 6-19, а, б). У висини болести преовладавају алтернативни, ексудативни процеси, ау периоду опоравка превладавају процеси пролиферације и регенерације.

Сл. 6-19. Некроза јетре, макро-и микро препарати: а - етиологија је непозната; б - аденовирусна етиологија; ин - χ 250; д - χ 400 (хематокилин-еосин флек)

Код холестатског (перицхолангиолитског) хепатитиса, морфолошке промене се углавном односе на интрахепатичне жучне канале (холангиолитис и перихолангиолитис).

Хепатиц нецросис представља екстремне промене у јетри, што може бити масивна, скоро сви убијени приликом хепатиц епител или ћелије задржавају благи оквир око периферији лобулес или субмассиве, где нецробиосис најизложенији хепатоците, по могућству у центру режњева (Сл 6-19., ц, д)

У сврху диференцијалне дијагнозе, неопходно је искључити екстрахепатичне узроке појаве симптома из ЦНС-а. Ниво амонијака у крви се одређује када се пацијент прими у болницу са цирозом јетре и знацима оштећења ЦНС-а. Потребно је утврдити присуство пацијентових стања у патолошким условима као што су метаболички поремећаји, гастроинтестинално крварење, инфекције и запртје.

Када се јављају симптоми хепатичне енцефалопатије, направи се диференцијална дијагноза са болестима који укључују следеће.

• Интракранијални патолошки услови: субдурални хематом, интракранијално крварење,

мождани удар, мождани тумор, апсцес мозга.

• Инфекције: менингитис, енцефалитис.

• Метаболичка енцефалопатија, развијена на позадини хипогликемије, поремећаја електролита, уремије.

• Хипераммонемија изазвана конгениталним абнормалностима уринарног тракта.

• Токсичну енцефалопатију узроковану уношењем алкохола, акутном интоксикацијом, Верницке енцефалопатијом.

• Токсична енцефалопатија, која се десила на позадини узимања лекова: седативи и антипсихотици, антидепресиви, салицилати.

Лечење је ограничавање количине протеина у исхрани, именовање лактулозе. Пацијенти са хепатичном енцефалопатијом су кандидати за трансплантацију јетре.

Комплекс терапијских мера инсуфицијенције јетре постоји (6-20 сл.) Фазама, као и изолован основну (стандард) третман и број више драстичним средствима, у циљу пречишћавања организма од токсичних продуката метаболизма, као и замену (привремене или трајне) функције погођена јетра.

Основна терапија акутног инсуфицијенције јетре има за циљ корекцију електролита, енергетске равнотеже, стања кисело-базне, витамина и кофактора, поремећаја система коагулације крви циркулације, елиминацију хипоксије, спречавање компликација, спречавање интестиналне апсорпције Путрид распада производа. Употреба глукокортикоида се такође односи на основну терапију.

Општи принципи за управљање пацијентима са акутном отказом јетре

• Појединачна медицинска сестра.

• Праћење урина, глукозе у крви и виталних знакова сваког сата.

Сл. 6-20. Фазе лечења хепатичне енцефалопатије

Контрола серумског калијума 2 пута дневно.

• Тест крви, одређивање креатинина, албумина, процена коагулума дневно.

Општи принципи за управљање пацијентима са хроничном отказом јетре

• Активно праћење стања пацијента, узимајући у обзир тежину симптома енцефалопатије.

• Дневни пацијент мјери.

• Дневна процена биланса флуида пијаних и излучених дневно.

• Дневно одређивање крвних тестова, електролита, креатинина.

• Одређивање садржаја билирубина, албумина у АСТ, АЛТ, алкалном фосфату два пута недељно.

• Коагулограм, садржај протромбина.

• Процена потребе и могућности трансплантације јетре у завршној фази цирозе.

Третирање хепатске енцефалопатије

• Елиминисање провокативних фактора.

• заустављање гастроинтестиналног крварења.

• Супресија раста протеолитичке микрофлоре у цреву и лечења заразних болести.

• Нормализација поремећаја електролита.

• Смањење степена хипераммонемије:

а) смањење амониаогеног супстрата:

- пречишћавање дигестивног тракта (сифонски клистир, лаксативи);

- смањени унос протеина;

б) везивање амонијака у крви:

ц) сузбијање формирања амонијака:

- антибиотици широког спектра;

- закисељење цревног садржаја лактулозом. Препоручује се смањење количине амонијака.

или употреба лаксатива за испразњење црева најмање 2 пута дневно. За ову сврху лактулоза (нормаза *, дупхалац *) у сирупу се прописује 20-50 мл орално сваким сатом док се не дијареја, а затим 15-30 мл 3-4 пута дневно. За употребу у клистиру лекова до 300 мл разблажен у 500-700 мл воде.

Пре пражњења пацијента из болнице, доза лактулозе треба смањити на 20-30 мл преко ноћи уз могућност накнадног отказивања у амбулантној фази.

Сматра се да су радикалне методе третмана следеће мјере: масовно уклањање токсичних производа из крви пацијента.

• Замена трансфузија.

• Привремена (или трајна) замена јетре пацијента помоћу екстракорпорне везе ксено-јетре (свиња), унакрсног циркулације.

• Хетеро-ортотопна трансплантација јетре.

Најбољи начин да се спречи отказивање јетре је спречити ризик од развоја цирозе или хепатитиса. То захтева специфичну имунизацију, важно је одржати здрав животни стил, правила личне хигијене, дијеталну терапију.

Увођење специфичног имуноглобулина у случају случајне трансфузије заражене крви и при рођењу дјетета код мајке која носи ХБсАг или пацијента са хепатитисом Б дозвољава пасивну имунизацију. Активна имунизација - вакцинација дјетета првог дана након рођења, невакцинисана дјеца сваке године, као и људи из ризичних група: професионални (доктори, хитни радници, војници итд.), Људи на програмској хемодијализи итд. (Ревакцинација сваких 7 године). Вакцинација против виралног хепатитиса Б штити од хепатитис Д инфекције.

Елиминисањем узрока отказивања јетре могуће је смањити манифестације хепатичне енцефалопатије. Хронична хепатична кама је фатална, међутим, са акутном хепатоцелуларном инсуфицијенцијом, понекад је могуће опоравак. Уз развој хепатичне енцефалопатије, морталитет може да достигне 80-90%.


Море Чланака О Јетри

Цхолециститис

Хепатитис Ц - како се преносе, симптоми, први знаци, компликација, лечење и превенција хепатитиса Ц

Хепатитис Ц (Ц) је запаљење јетре узроковано инфекцијом људског тијела вирусом (вирус хепатитиса Ц). У процесу репродукције долази до оштећења јетре, цирозе и онколошких патологија.
Цхолециститис

Дијета 1 таблица: оно што можете и не можете јести, стол производа, недељни мени

Медицинска дијететика има више од 15 терапијских дијетета. Свака од њих има своје индикације. Дијетална таблица број 1 је прописана за болести стомака и дванаестолома.